【2017年整理】入 院 病 历_内分泌科_甲状腺囊肿.docxVIP

　入 院 病 历 姓名 胡鸣凤 工作单位职别 上海橡胶公司工人 性别 女 住址 上海市蒙古路202号 年龄 32岁 入院日期 1991-4-30 婚否 已 病史采取日期 1991-4-30 籍贯 江苏盐城县 病史记录日期 1991-4-30 民族 汉 病情陈述者 本人 　　主诉 怕热、多汗、多食、消瘦5年余，胸闷、心悸1月余。 　　现病史　　患者于1986年1月始乏力、怕热、多汗。时有心悸、气促。多食、易饥，每餐主食200～240g，每日进4～5餐。同年3月起，失眠、性情急躁，激动时全身发抖。在本市海东医院门诊发现甲状腺肿大收治。当时检验：T4258nmol/L(20μg/dl),摄131I 率3h98%,24h90%诊断甲状腺功能亢进，给予他巴唑每日30mg,，2个月后好转出院，继续服药8个月，病情稳定，自行停药。半年后上述症状再现，虽多食，但体重仍不断下降，较病前下降10kg。自1987年开始月经紊乱、量少、周期延长。今年4月劳动时胸闷、气急、心悸，无心前区痛。4月4日在本院急诊体检；心率150±/min,心律不齐，心电图证实为房颤。静注去乙酰毛花甙丙0.4mg,，15分钟后心率降至100±/min.。心律仍不齐。口服异搏定2天后心律转为窦性。4月10日复查仍为房颤。心率140±/min。甲状腺较前增大，两上极可闻血管杂音。检查T4283,lnmol/L(22μg/dl)， 　　过去史　平素身体健康。4岁时患麻疹二周痊愈。否认其他急性传染病史。幼年曾种牛痘苗，1986年接种四联菌苗一次。无特殊皮肤病史。 　　系统回顾 　　 五官器：无视力、听力减退史，无鼻及外耳流脓史。 　　 呼吸系：无长期咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。 　　 循环系：无头昏、头痛、发绀、水肿、心绞痛、夜间阵发性呼吸困难史。 　　 消化系：无慢性腹痛、呕吐、呕血、黑便、腹泻史。 　　 血液系：皮肤粘膜无出血、瘀点、瘀斑史。 　　 泌尿生殖系：无尿痛、尿急、尿频、尿少、血尿史。 　　 神经精神系：无头痛、眩晕、抽搐、瘫痪、意识障碍、精神错乱史。 　　 创伤及手术史：无。 　　中毒及药物等过敏史：无。 　　个人史 生于江苏盐城市。10岁来沪，20岁当工人，未去过外地。无血吸虫疫水接触史，无烟酒嗜好。 月经史：13 2～3 ，无痛经。 28 　　婚姻及生产史：22岁结婚，怀孕3胎，流产一胎，足月顺产2胎，现一子7岁，一女5岁。已行绝育术。 　　家族史　丈夫体健，子、女均健康。父母早亡，死因不明。一妹患有慢性淋巴细胞性甲状腺炎。目前正服泼尼松治疗。另一妹及二弟均体健。 　　体 格 检 查 　　一般情况　　休温380℃,脉搏120±/min,呼吸20/min,血压20/10.7kPa(150/80mmHg) 　　皮肤 色泽正常，弹性良好，细腻、湿润，无水肿、紫癜、皮诊、色素沉着、肝掌及血管蛛，无溃疡、结节及疤痕。 　　淋巴结 表浅淋巴结均未触及。 　　头部 　　 头颅：无畸形。发黑，有光泽，无秃发、疮疖、癣、疤痕。 　　 眼部：眉毛无脱落。无倒睫。上眼睑挛缩，呈疑视征；轻闭眼时，眼睑有细震颤。轻度眼球突出，活动正常。结膜无充血，巩膜无黄染。角膜透明，无溃疡、斑翳。瞳孔两侧等大同圆，对光反应灵敏，调节反应及视力粗测正常。 　　 耳部：耳廓无畸形，外耳道无分泌物，耳廓无牵拉痛。乳突下无压痛。听力粗测正常。 　　 鼻部：无畸形，鼻前庭无异常分泌物，通气良好。鼻中隔无弯曲，鼻突无压痛。 　　 口腔：无特殊气味，唇红而干裂，无疱疹及口角糜烂，口腔粘膜无溃疡、出血、粘膜斑及色素沉着。龋洞。牙龋无溢血、溢脓、色素沉着。扁桃体不大，悬壅垂居中。咽充血，咽后壁有少量滤泡增生。咽反射存在，舌苔薄白，质稍红。 　　颈部 对称，运动自如、颈无抵抗，可见颈动脉搏动，无颈静脉怒张。气管居中。甲状腺呈弥漫性、对称性肿大，质地较柔软、表面光滑，无结节　，两上极可触及细震颤，并可闻及血管杂音，无压痛。 　　胸部 胸廓形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动正常，肋弓角约900，胸壁无肿块及扩张血管，双乳房对称，未见异常。 　　 肺脏　 视诊；呈胸式呼吸，频率20/min，节律正常。呼吸运动双侧对称。 　　触诊：语音震颤两侧相等，无摩擦感。 　　叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度4cm。 　　听诊：呼吸音及语音传导两侧对称，无增强或减低现象，无摩擦音及干、湿罗音。 　　 心脏 视诊：心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上，心前区无局限膨隆。 　　触诊：心尖搏动位置与视诊同，无抬举性冲动、震颤及摩擦感。 　　叩诊：心界不增大，如右表。锁骨中线距前正中线9cm 右(cm) 肋间 左(cm) 2 Ⅱ 3 2 Ⅲ 3 3 Ⅳ 7 Ⅴ 8 　　听诊：心率1