上消化道出血要求__培训课件.ppt

三、止血：应针对不同的病因，采取相应的止血措施 。 （一）非食管胃底静脉曲张出血的止血治疗： 1、抑制胃酸分泌药：质子泵抑制剂（首选）、H2受体 拮抗剂。 2、内镜治疗：激光、热探头、高频电凝、微波、注 射疗法（血管收缩药或硬化剂） 、上止血夹 3、介入治疗：经选择性血管造影导管 ，向动脉内灌注 血管收缩药或人工栓子 （明胶海绵） 4、手术治疗：尽量避免，若内科治疗无效危及患者生命，须不失时机行手术治疗。 （二）食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施 药物止血: 1、血管加压素及其拟似物：通过收缩内脏血管，减少门脉血流量，降低门脉压。 2、生长抑素及其拟似物：可明显减少门脉及侧枝循环血流量，效果肯定，且不伴全是血流动力学改变，几乎无严重不良反应。已成为治疗食管胃底静脉曲张出血的最常用药物。例如奥曲肽。 内镜治疗：是目前出血的重要手段。 气囊压迫止血：非首选，一般作暂时止血用。 外科治疗：尽量避免 介入治疗：经颈静脉肝内门体静脉分流术 上消化道出血的治疗 手术治疗：在消化道大出血时做急症手术往往并发症及病死率比择期手术高，所以尽可能先采取内科止血治疗，只有当内科止血治疗无效，而出血部位明确时，才考虑手术治疗止血 。 判断继续出血或再出血： 1、反复呕血，黑粪次数增多或转为暗红色，伴肠鸣音亢进 2、周围循环衰竭经足量输液输血无明显改善或暂时稳定后再次出现 3、Hb、RBC、Hct持续下降,网织红持续增高 4、在补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高 出血是否停止的判断 预后不良危险性增高主要因素 高龄患者（ 60岁） 严重伴随病：心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外 本次出血量大或短期内反复出血 特殊病因和部位出血（如食管静脉曲张破裂出血） 消化性溃疡伴内镜下活动性出血或近期内出血征象 （血管暴露或溃疡面上有血痂） 上消化道出血 徐巧琳 2016-07 定 义 上消化道出血 Treitz屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠和胰胆等病变引起的出血。 上消化道大出血 一般指在短期内失血量超出1000ml或循环血容量的20%。主要表现为呕血和/或黑粪（便血），常伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。上消化道大出血死亡率高,特别是老年人伴有严重伴随疾病。 上消化道出血的诊治流程 上消化道出血诊断的确立 出血严重程度的估计和周围循环状态的判断 上消化道出血的病因诊断 上消化道出血的治疗 出血是否停止的判断 预后估计 上消化道出血诊断的确立 临床表现：呕血和（或）黑粪，贫血，失血性周围循环衰竭 实验室检查：呕吐物或大便隐血试验阳性， Hb、RBC、血细胞比容下降，肠源性氮质血症 有时，一些有严重消化道出血的病人，胃肠道内的血液尚未排出体外，仅表现为休克，此时应注意排除心源性休克（急性心肌梗死）、感染性或过敏性休克，以及非消化道的内出血（宫外孕或主动脉瘤破裂）。若发现肠鸣音活跃，肛检有血便，则提示为消化道出血 注意： （一）排除消化道以外的出血因素 呼吸道出血：多有相关病史和呼吸道症状 口鼻咽喉部出血：注意病史询问和局部检查 进食引起的黑粪：进食动物血、铁剂、铋剂等 （二）判断上消化道还是下消化道出血 一般情况，呕血、黑粪提示上消化道出血，血便 大多来自下消化道出血。应注意，上消化道短时间内大量 出血亦可表现为暗红色甚至鲜红色血便，此时若不伴呕 血，常难与下消化道出血鉴别。如有条件行急诊胃镜。 出血严重程度的估计和周围循环状态的判断 急性大出血严重程度的估计最有价值的指标是血容量减少所导致周围循环衰竭的临床表现，而周围循环衰竭又是急性大出血导致死亡的直接原因。因此，对急性消化道大出血患者，应将对周围循环状态的有关检查放在首位，并据此作出相应的紧急处理。 血压和心率是关键指标 每日出血5～10ml OB(+) 50～100ml 黑粪 胃内积血量在250～300ml可引起呕血 一次出血量400 ml,可不引起全身症状 400～500ml可出现全身症状 短期出血1000ml，可出现周围循环衰竭表现。 出血严重程度的估计和周围循环状态的判断 失血量的估计 一般状况 脉搏 血压 血象 血尿素氮 失血量的估计 一般状况：失血量少，在400ml以下，血容量轻度减少，可由组织液及脾脏贮血所补偿，循环血量在1h内即得改善，可无自觉症状。当出现头晕、心慌、冷汗、乏力、口干时，表示急性失血在