上消化道腐蚀性损伤__培训课件.ppt

预 后 1度和2a度烧伤：常无并发症，完全康复 2b度烧伤：70％形成食管狭窄，还可能发生胃肠出血和穿孔 3度烧伤：产生并发症的危险性最大，如狭窄、穿孔、大出血和气管食管瘘 3a度：25％需手术治疗后遗症 3b度：70％发生急性并发症，死亡率65％，绝大多数发生食管狭窄 死 亡 发生率：20％（20-30年前） 1％（现在） 降低原因：腐蚀剂浓度减低，治疗手段进步 发生患者：3度损伤穿孔（纵隔炎、腹膜炎） 食 管 狭 窄 总发生率：10-35％ 90％发生于3度烧伤者 80％发生于最初8周内 最早发生于第10-14天 治疗： 需要多次扩张 手术治疗：不能耐受反复扩张者，不能维持营养者，扩张失败者 胃 窦 狭 窄 可发生于3-6周内 治疗： 内镜下扩张 手术治疗 食 管 癌 损伤---食管狭窄---食管磷状细胞癌 1-7%食管癌患者既往有吞服腐蚀剂 癌变发生于狭窄瘢痕处（瘢痕癌） 损伤后癌变危险性增加1000－3000倍 平均潜伏期：40年 胃 癌 有个案报道：腐蚀性损伤后患者发生胃鳞状上皮化生和癌 腐蚀性损伤患者发生胃癌的危险性增加？（没有证据） 上消化道腐蚀性损伤 主要参考书目： Sleisenger＆Fordtrans Gastrointestinal and Liver Disease: Pathophysiology/Diagnosis/Management. 7th edition,2002 Textbook of Gastroenterology. Yamada T ,4th edition,2003 胃肠急症学，潘国宗主译，第二版，2000 流 行 病 学 美国：26,000例每年（17,000例儿童） 儿童－误食为主 青少年和成人－自杀意图为主 中国：？ 腐 蚀 性 物 质 强碱类 －氨：清洁剂 －碱性制品（含NaOH或KOH）:去垢剂，洗衣粉，脱漆剂 强酸类 －盐酸：氯化物酸，泳池清洁剂，厕所清洁剂 －硝酸：枪筒清洁剂 －硫酸：电池用酸，厕所清洁剂 －草酸：防锈剂混合物 －磷酸：厕所清洁剂 其它类 －次氯酸钠：家用漂白粉 病 理 生 理 学 上消化道损伤程度取决于腐蚀剂 类型、浓度、量、物理性状和接触时间 病 理 生 理 学 任何一种腐蚀性物质的食入，都可严重损伤食管、胃甚至十二指肠 腐蚀性损伤程度（内镜下） 内镜下食管损伤情况 1度:粘膜充血水肿 2度：溃疡和渗出 3度：深层溃疡坏死和自发出血 食管损伤的分期 临床表现－急性期 早期症状、体征不是腐蚀性烧伤程度和范围的可靠指征 临床表现－后期 瘢痕形成期，约2周以后 食管狭窄---吞咽困难（80％患者的狭窄症状出现于8周以内，最迟8个月内） 胃窦狭窄---早饱、食后呕吐和进行性消瘦（3-6周内） 腐蚀性损伤的处理 最合适的处理方法：很难确定（缺乏随机、对照研究） 目前处理方法：主要依靠经验 处理目标： 1）防治穿孔（一旦穿孔，即行急诊手术） 2）防治后期的狭窄形成 （一）紧急处理 保持气道通畅，必要时气管插管或切开 纠正低血压（补液、输血） 禁用催吐剂、中和剂 中和反应产热，进一步损伤组织 损伤迅速发生，中和无效 可能诱发呕吐，增加食管和气道再次接触腐蚀剂的危险 不推荐使用洗胃 可能增加穿孔危险和反流、误吸 （二）诊 断 X线检查（胸腹部平片，CT）---食管、胃穿孔 钡剂造影检查---可用于后期诊断狭窄，早期诊断不敏感，常被内镜检查取代 内镜检查---评估烧伤范围和程度 内镜检查的时限和禁忌证 时限： 吞服腐蚀剂24-48小时内 5天后不应行内镜检查（因为食管壁最薄，有穿孔危险） 禁忌证： 休克 严重的咽喉部水肿和坏死 会厌坏死 严重的呼吸困难 腹膜炎 膈下游离气体 纵隔炎 内镜检查的优缺点 为临床治疗和预后估计提供重要依据 危险性小：使受损的食管、胃穿孔（与硬式内镜有关，光导纤维内镜危险性小） 预测损伤的准确深度？---不确定 （三）治 疗 皮质类固醇激素 抗生素 鼻胃管 食管扩张 食管支架 肠外营养 其它措施 抗生素和类固醇的前瞻性研究 儿童患者(60例食管腐蚀性损伤)随机、对照临床研究（N Engl J Med 1990;323:637-40） 方法： 治疗组：口服强的松2.5mg/kg.d, 和阿莫西林50mg/kg.d； 对照组：仅给予支持治疗。 3周时进行钡餐检查 抗生素和类固醇的前瞻性研究 结果： 治疗组和对照组的食管狭窄发生率无显著性差异（10/31 vs 11/29） 损伤程度是食管狭窄的主要因素 3度损伤（20/21）----食管狭窄 2度损伤（1/20）----食