【2017年整理】医学逻辑思维与医疗事故.doc

从医疗纠纷的角度谈医学诊断的逻辑思维一、医学逻辑的基本概念　　逻辑思维，是一种临床思维方法，是临床医学的一个基本方法，一种推理方法，是一个工具，也是一个医师的基本功，需要系统的训练，才可能很好的掌握。 医学逻辑，medical logic，又称医学逻辑学。在医学领域，强调逻辑思维能力的训练，已经有许多年的历史。1819年就有了《医学逻辑要义》一书。在意大利萨莱若创建的西方最早的医科大学的条例中规定：“除非学生们先前已经在逻辑方面打好了基础，就不能期望他们去学习医学科学，我们决定，若不事先学三年逻辑，便不得学习医学” 。以往，医学逻辑一词主要还是指对诊断思维过程的描述。如美国1940年出版的《牛津医学》第14章“临床诊断的推理(医学逻辑)”，便把医学逻辑”作为“临床诊断的推理”的同义词来使用。　　早先，主要从传统的形式逻辑研究医学思维。如发表于《柳叶刀》的《鉴别诊断，一种帮助逻辑思维的器械》和《论诊断错误的认识论和逻辑特征》等文献。自上世纪六十年代以后，开始从数理逻辑和概率逻辑方面研究医学思维。如《用电子计算机诊断疾病——关于计量诊断的建设》《计量诊断学》等书。近几十年，已经有专门的医学逻辑的教材，如美国的《医学的逻辑学》和我国的《医学逻辑入门》。甚至有《先天性心脏病演绎诊断》这样的书籍。近年，更有关于模糊逻辑、辨证逻辑之说。　　医学逻辑思维不但是指医学诊断学的思维方式，在治疗学、预后学，以及医学的心理分析等众多方面，均是以逻辑思维的思维方式进行分析、推导。我们将之简单的统称为临床思维。 显而易见，一个临床医师，不学习逻辑，不学习医学逻辑，照样可以工作。当然．这并不是因为他的思维可以不要逻辑售，不要医学逻辑学，这是因为他从小受到文化教育，在医学院校和在工作受到的专业教育，已经包含了普通逻辑和医学；逻辑的内容。尽管是处在不是、或者很少使用逻辑学术语的不自觉状态。也正由于这样，对于逻辑掌握的不完善，也就很容易出错。有意识的学习、应用医学逻辑，可以减少失误，提高临床思维的自觉性、效率和正确性，使工作做的更好。　　下面提供的几个例子是可能大家都会碰到的状况。二、不符合医学逻辑的思维方式　　１+１＝２，没有必要再转弯抹角。　　但医学上不能这样思维。不能这样的的１+１＝２。我们还要结合其他的情况进行分析。　　许多人喜欢这样的类比，根据几个症状、体征，或根据几个检查结果，直接明了的就得出了诊断结果。这不符合医学诊断学的逻辑思维。在对医学一知半解的人当中，尤其是如此。我们常常可以见到，有些人拿本书，拿张报纸，描写了什么情况，就往自己身上套。遗憾的是，一些医务人员也是如此，尽管没有那么“笨掘”。ＣＴ报告了一个脑瘤，他就诊断脑瘤，最后却是血管畸形。肝脏占位、肺部肿块、ＡＦＰ阳性，他就诊断肝癌肺转移，最后却可能是睾丸癌肝、肺转移。我市一家医院，病人头昏，ＣＴ报脑梗塞，于是就是脑梗塞，活血化淤二个月，再阅ＣＴ片，却是脑胶质瘤。一个病人乳腺癌术后五年，因咳嗽到医院看病，照Ｘ光胸片，发现右下肺野２Ｘ２厘米的阴影，很象乳头，于是就诊断乳头影。大家应该知道这已经错了，最后是乳腺癌肺转移。　　不进行分析的类比，不符合正确的医学思维方式。有可能得到正确的结果，按机率会碰到正确的结果，但错误的机会更多，同时也很容易丧失及时纠正错误的可能。三、医学诊断思维的过程　　正确的诊断过程，依《诊断学》和的描述，可分为资料收集、综合分析、做出初步诊断，以及实践中验证诊断等三个步骤。 羹国约翰斯霍丹金斯大学《内科学的原理和实践》一书，对诊断过程作了更为具体的描述．第一是收集事实，包括病史。体检、辅助检查和病程观祭；第二是分析事实，包括： eq \o\ac(○,1)批评性地客观评价所收集到的资料；②按重要性排列可靠的发现， eq \o\ac(○,3)选择一个(有时是二个或三个)中心特征， eq \o\ac(○,4)列举可出现这些中心特征的可能疾病 eq \o\ac(○,5)从中选择最后的临床诊断．可以是，（a）一个病，能够最好地解释所有发现；（b）几个病，分别能够很好地解释所有发现；（c）将所有阳性与阴性发现与最后的临床诊断相印证，重新加以考察验证。诊断过程的另一个方面，就是把诊断的目标划分为二：归类和测量。归类，就是要在存在明确的自然分类时，将可以归类的进行归类，如镰刀状红细胞贫血。测量，也就是将疾病的严重程度和病期搞清。四、假说　　科学的基础有两个：假说和实验。假说不仅存在于医学科学理论中，也是医学诊断思维的基本形式。　　如下图示　　分析分析假说假说实验实验　　　　　　　　　　　　　　　　　　　科学方法鉴别诊断鉴别诊断　检查检查初步诊断初步诊断　　　　　　　　　　　　　　　临床思维的科学方法俄国临床医学家包特金曾明确地指出：病人的诊断或多或少地都是慨然的假说，