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病例点评 胆囊炎 诊断依据 症状体征 黄疸，Murphy征阳性。 全身反应 无发热 血常规： WBC：4.94x109/L，N：52.9%，L：35.9%。 彩超：胆囊壁厚0.6cm，双壁征，壁间网状结构，毛糙 病例点评 胆囊炎 药物选择：头孢曲松 作用机理：抑制细菌细胞壁的生成而达到杀菌的目的。属繁殖期杀菌药。 生物学效应：对肠杆菌科细菌有强大活性 。血药峰浓度（Cmax）约于2小时后达到 ，血消除半衰期(t1/2b）为7.1小时。头孢曲松在人体内不被代谢，约40%的药物以原形自胆道和肠道排出，60%自尿中排出。 毒性、不良反应：注射部位局部反应。皮疹、瘙痒、发热、支气管痉挛和血清病等过敏反应。头痛或头晕。腹泻、恶心、呕吐、腹痛、结肠炎、胀气、味觉障碍和消化不良。 病例点评 胆囊炎 剂量用法 2g iv qd 溶剂：5%葡萄糖注射液 病例点评 胆囊炎 停药指征 总胆红素水平下降， Murphy征转阴 病例点评 胆囊炎 疗程 首次疗程30天？ 复发后疗程43天？ 病例点评 胆囊炎 病原学检查 缺如 病例点评 上呼吸道感染 诊断依据 症状体征 体温37.3℃，伴咽痛、吞咽困难，咽部充血。 化验检查 WBC：7.98x109/L，N：74.2%，L：14.7%。 病例点评 上呼吸道感染 药物选择 注射用青霉素钠 作用机理：干扰细菌细胞壁的合成 生物学效应：吸收较快，15～30min达血药峰浓度。青霉素在体内半衰期较短，主要以原形从尿中排出。 毒性、不良反应：人类只有细胞膜无细胞壁，故对人类的毒性较小 。过敏反应发生率最高可达5%～10% 。 病例点评 上呼吸道感染 剂量用法 480万U iv drip q12h 溶剂：生理盐水 病例点评 上呼吸道感染 停药指征 症状体征 上呼吸道症状、体征消失。 化验检查 血常规： WBC：3.07x109/L，N：50.7%，L：34.1%。 病例点评 上呼吸道感染 疗程 3天 病例点评 上呼吸道感染 病原学检查 缺如 病例点评 防止肺部继发感染 用药依据 症状：鼻塞、恶心、呕吐，鼻腔内流出黄色水样分泌物，双侧面颊水肿。 特殊检查：CT提示：右下肺病变，符合炎症CT表现，右侧少量胸腔积液，右下肺部分肺不张 病例点评 防止肺部继发感染 药物选择：头孢曲松 作用机理：抑制细菌细胞壁的生成而达到杀菌的目的。属繁殖期杀菌药。 生物学效应：对肠杆菌科细菌有强大活性 。血药峰浓度（Cmax）约于2小时后达到 ，血消除半衰期(t1/2b）为7.1小时。头孢曲松在人体内不被代谢，约40%的药物以原形自胆道和肠道排出，60%自尿中排出。 毒性、不良反应：注射部位局部反应。皮疹、瘙痒、发热、支气管痉挛和血清病等过敏反应。头痛或头晕。腹泻、恶心、呕吐、腹痛、结肠炎、胀气、味觉障碍和消化不良。 病例点评 防止肺部继发感染 剂量用法 2g iv qd 溶剂 5%葡萄糖注射液 病例点评 防止肺部继发感染 疗程 20天 病例点评 防止肺部继发感染 停药指征 症状消失，胸片：右肺纤维灶。 病例点评 本例感染危险因素分析 重型肝炎 肝硬化 糖尿病 免疫抑制剂 粒细胞减少 动静脉插管 其他 体会与探讨 重型肝炎继发感染的机制 免疫缺陷 1.网状内皮系统损伤 2.补体减少或损伤 3.吞噬作用损伤，kupffer细胞数量和功能下 降 4.低蛋白血症 5.免疫紊乱或自身免疫作用 细菌异位 肠道细菌过度生长、肠道菌群失调 肠道通透性增加 肠道黏膜免疫功能减退 肠蠕动减弱 重型肝炎继发感染的机制 医源性因素 广谱抗菌素的应用 激素的使用 插管 放液穿刺术 重型肝炎继发感染的特点 临床不典型，与非感染性症状不易区分 机会性致病菌、少见菌、种类多 感染部位和病原菌有时很难明确 探讨 重型肝炎伴腹水患者抗菌素使用： SBP发生机制： 消化功能紊乱，肠道菌群分布上移。 肠粘膜充血、水肿、糜烂，细菌可通过肠壁进入腹腔。 肝内外有较多短路，含菌门脉血不经Kupffer细胞吞噬虑菌。 免疫缺陷：补体水平、网状内皮系统、白细胞功能、腹水的调理活性下降。 《乙型肝炎基础和临床》——骆抗先 探讨 重型肝炎伴腹水患者抗菌素使用： SBP诊断治疗 大多症状轻微，约10%患者无症状。 部分患者无腹部体征：腹水使腹膜刺激症状缓和，患者衰竭局部反应迟钝。 诊断取决于医生警惕性。 三代头孢85%有效且安全。 《乙型肝炎基础和临床》——骆抗先 如何正确处理——临床面临巨大挑战 早期识别，重症感染？！ 如何选择抗生素？ 开始就正确很重要！ 由于继发感染可加重重型肝炎