【2017年整理】南宁医保相关问题.doc

南宁市医保知识问答 一、医疗保险个人帐户资金是如何划分的？ ??? 个人帐户的资金由两部分组成。 ??? 1、个人缴纳的医保费（工资收入的2%）； ??? 2、单位缴费（工资总额6%）中的部分费用。该部分资金是以个人工资收入、退休金（或养老保险金）为基数，按不同年龄段的规定比例划入个人帐户。具体是：45岁及以下1%，45岁以上至退休1.4%，退休人员3.8%。 ??? 在足额缴纳医保费的前提下，以上资金由市医保中心按月划入个人帐户。 ??? 个人帐户资金为个人所有，可以跨年度结转使用和依法继承。 二、什么是医疗保险统筹基金？ ??? 基本医疗保险统筹基金，是统筹地区各用人单位交纳的基本医疗保险费总和，扣除划入个人帐户资金后的资金总额，简称“统筹基金”。 三、医保病人门诊看病，其医疗费用如何支付？ ??? 参保病人凭医保IC卡在门诊就诊，符合基本医疗保险支付范围的医疗费用由医保IC卡个人帐户资金支付，如果个人帐户资金已用完，则由自己用现金支付。 四、门诊医疗费用可以由医疗保险统筹基金支付吗？ ??? 按医保规定，门诊费用由个人帐户支付，但考虑部分慢性病及大型检查治疗的门诊医疗费用较大，规定在门诊进行特殊检查特殊治疗及门诊特定项目费用经过申报审批程序后可以由统筹基金支付部分费用。 五、门诊常用的特殊检查、特殊治疗有哪些？门诊特定项目是什么？如何申报审批？有什么待遇？ ??? 1、门诊常用特殊检查特殊治疗项目包括：磁共振检查、CT检查、CT含气造影、CT成象、全身显象、动态心电图、动态血压监测、电子镜喉镜检查、纤维结肠镜检查、纤维支气管镜检查、甲状腺静态显像、甲状腺血流显像、血清药物浓度测定、眼底血管造影、甲状腺有效半衰期测定、甲状腺摄131碘试验、睡眠呼吸监测、体外冲击波碎石、视网膜激光光凝术，宫颈环形电切术，高压氧、经纤支镜治疗、大于200元以上的一次性医用材料等。 ??? 2、门诊特定项目包括：①恶性肿瘤门诊进行的化疗、放疗治疗；②重症尿毒症门诊透析治疗；③器官移植后抗排斥治疗。 ??? 申报审批程序及支付办法： ??? 1、特殊检查特殊治疗：由医生填写《特殊检查特殊治疗审批单》，到医院医疗保险科办理审批手续，审批同意后，到门诊刷卡记帐，在职人员个人支付30%，统筹基金支付70%；退休人员个人支付15%，统筹基金支付85%。 ??? 2、门诊特定项目：由就诊医师填写《门诊特定项目审批表》，申请治疗项目及治疗次数、药品名称及剂量、用法、疗程。划价后由医院医疗保险科帮助办理审批手续，经市医保中心同意后门诊刷卡记帐。在职人员个人负担15%，统筹基金支付85%；退休人员个人负担8%，统筹基金支付92%。 ??? 3、50岁以上30日内慢性病门诊累计药品费用（医保范围内）500元以上的费用，在职人员个人负担20%，退休人员个人负担10%，凭发票和门诊病历到市医保中心按比例报销。 六、公务员医疗补助范围包括那些？ ??? 1、门诊医疗费用补助：市医疗保险中心按规定已将门诊医疗补助费用划拨到个人帐户。 ??? 2、住院医疗费用补助：符合基本医疗保险范围内的诊疗项目、医疗服务设施、药品目录（简称医保三个目录），个人自付起付额以上至最高支付限额以下费用部分补助：⑴起付额－核减50％；⑵5000元及以下－自付部分核减30％；⑶5000元以上至10000元－自付部分核减40％；⑷10000元至最高支付限额－自付部分核减50％。 ??? 3、门诊特定项目的补助：门诊进行恶性肿瘤化放疗、重症尿毒症透析治疗、器官移植后抗排异治疗的医疗费用部分补助：费用15000元以下个人自付部分－核减40％；费用15000元以上个人自付费用－核减60％。 ??? 4、基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的费用，在职人员按90％补助；退休人员按95％补助。 ??? 除门诊医疗补助资金划入个人帐户外，其余各类补助的办法是参保人员在出院结账时填写公务员补助申报表，单位盖章后附出院结算单，属市财政拨款的单位到市医保中心审核报销，其他单位回各城区财厅办理报销手续。 七、城镇职工基本医疗保险医疗互助暂行办法有哪些规定？ ??? 本办法适用于企业及其他参保职工（除外享受国家公务员补助的用人单位及其职工）。 ??? 1、凡参加本地区城镇职工基本医疗保险的用人单位及其职工都要参加基本医疗保险医疗互助。 ??? 2、参加医疗互助的职工发生超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费由基本医疗保险经办机构从医疗互助金中给予部分支付。 ??? 3、医疗互助支付办法：每人每年医疗费用超过基本医疗保险最高支付限额在统筹地区上年度职工平均工资4倍以上9倍以下，个人自付30%，医疗互助金支付70%；9倍以上13倍以下，个人自付20%，医疗