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[医院评审任务分解与支撑材料第五稿定稿
第五章 护理管理与质量持续改进
一、确立护理管理组织体系
评审标准 评审要点 支撑材料 自评等级 5.1.1院领导履行对护理工作领导责任,对护理工作实施目标管理,协调与落实全院各部门对护理工作的支持,具体措施落实到位。 5.1.1.1
有在院长(或副院长)领导下的护理组织管理体系,对护理工作实施目标管理。
护理部负总责 【C】
1.有在院长(或副院长)领导下的护理组织管理体系,定期专题研究护理管理工作,实施目标管理。
2.按照标准配置各层次护理管理岗位和人员,岗位职责明确。(人事科,护理部) 1.医院护理组织架构图;护理管理目标(见护理年度工作计划);会议记录;2. 各层次护理管理岗位人员一览表及职责 【B】符合“C”,并
落实岗位职责和管理目标,对各层次护理管理者有考核。(人事科,护理部) 护理管理人员考核方案(包含岗位职责落实和管理目标实现情况);考核记录 【A】符合“B”,并
护理管理体系有效运行。 护理(季度、半年、年度)工作总结(院科两级) 5.1.1.2
医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。
护理部负总责 【C】
1.有护理工作中长期规划、年度计划,与医院总体规划和护理发展方向一致。
2.相关人员知晓规划、计划的主要内容。 1.护理发展五年规划;护理工作年计划;医院发展总体规划;
2.现场访谈、提问 【B】符合“C”,并
有措施保障落实护理工作中长期规划,有效执行年度计划并有总结。 落实中长期规划的保障措施,相关资料;护理工作总结。 【A】符合“B”,并
有对规划和计划落实情况的追踪分析,持续改进护理工作。 规划及计划落实情况的分析报告(可于年度总结中体现) 5.1.2执行三级(医院-科室-病区)护理管理组织体系,逐步建立护理垂直管理体系,按照《护士条例》的规定,实施护理管理工作。 5.1.2.1
执行三级(医院-科室-病区)护理管理组织体系。护理部负总责 【C】
有建立护理垂直管理体系的工作方案,逐步实行三级(医院-科室-病区)护理管理。 护理垂直管理体系工作方案(架构图) 【B】符合“C”,并
三级(医院-科室-病区)护理管理组织体系完善,有效运行。 见C级;见院、科、病区各种工作记录。 【A】符合“B”,并
与相关科室及职能部门有联席会议或其他协调机制。 护理工作多科室多部门联席会议制度及会议记录 5.1.2.2
按照《护士条例》的规定,实施护理管理工作。
护理部负总责 【C】
1.按照《护士条例》的规定,制定相关制度,实施护理管理工作。
2.依法执行护理人员准入管理。 1.相关制度
2.护理人员职业资格准入制度;护士执业证书(或复印件) 【B】符合“C”,并
主管部门对《护士条例》执行及制度落实情况的监督检查 监管记录 【A】符合“B”,并
对落实情况进行追踪与成效评价,有持续改进。 督导改进记录 5.1.3实施护理人员分级管理,病房实施责任制整体护理工作模式,落实责任制,明确临床护理内涵及工作规范,对患者提供全面、全程的责任制护理措施。 5.1.3.1
实施护理人员分级管理,落实岗位责任制,明确临床护理内涵及工作规范。
护理部负总责 【C】
1.实施护理人员分层级管理,制定与落实护理岗位职责。
2.护理人员知晓本部门、本岗位的职责要求。
3.有统一管理的护理人员分级管理档案。 1.护理人员分层级管理制度;护理岗位职责
2.现场查看;现场提问
3. 护理人员分级管理档案 【B】符合“C”,并
1.护理工作规范并有效执行。
2.科室能定期自查、分析、整改。
3.主管部门履行监管职责,有定期监管检查的结果反馈和整改意见。 1.护理工作规范;监管记录
2.科室质量与安全活动记录
3.监管记录 【A】符合“B”,并
分级管理落实有效,护理工作持续改进有成效。 分级管理落实情况分析改进记录(可并入督导改进记录) 5.1.4实行护理目标管理责任制、岗位职责明确,落实护理常规、操作规程等,有相应的监督与协调机制 5.1.4.1
实行护理目标管理责任制、岗位职责明确。
护理部负总责 【C】
1.有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。
2.相关人员知晓上述内容并履行职责。 1.全院护理管理目标;各项护理标准;
2.现场查看,提问 【B】符合“C”,并
1.科护士长负责落实本科护理管理目标并按标准实施护理管理。
2.主管部门对科室护理管理目标、护理质量执行有定期的检查、评价、分析、反馈,有整改措施。 1.科室护理管理目标实施方案;护理工作记录;
2.监管记录 【A】符合“B”,并
对护理管理目标及各项护理标准落实情况有追踪和成效评价,有持续改进。 督导改进记录 5.1.4.2
落实护理常规、操作规程等
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