爱爱医资源-专家伤口评估测量与记__培训课件.ppt

局部因素8—无效的血纤维蛋白分解 血纤维蛋白没有分解覆盖伤口 阻碍氧气 阻碍营养的输送 抑制细胞内废物的排出 获得最佳护理方案的步骤…… 辅助治疗 治疗原发病 伤口评估 全身性/局部性 确定护理需求 选择合适产品 跟踪 与 继续教育 1 2 3 4 5 四、伤口评估目的 判断伤情及预后 评估分析有利因素和不利因素，扬长避短 为确定目标和选择方法提供基础资料 为调整护理目标和方法提供动态的反馈资料 预知可能需要的治疗时间和成本 伤口评估 伤口评估是伤口处理的开始 应该贯穿整个治疗过程 是一个动态过程 关系到正确选择方法和敷料 要求客观、准确、符合病人状况 使用必要的工具 伤口评估 定期对伤口状况做系统及正确的观察、测量、记录、回顾、思考 以相同方法和工具评估伤口，可以避免临床医护人员使用方法不同而致偏差或相互难以沟通 评估目的 评估目的 治疗原发病 确定局部处理的时机和方法 血管功能 营养的评估 潜在疾病 年龄 肥胖与吸烟 药物与心理 人口学资料 受伤的原因 和时间 疼痛的评估 完整的伤口评估内容 个人 因素 全身 因素 局部 因素 创面解剖处理 伤口类型大小 创面局部表现 伤口温度湿度 局部感染体征 局部异物 评估方法及步骤 交流：获得主、客观资料 伤口测量：测量评分 诊断性检查： 细菌培养 血管多普勒检查 组织病理检查 血糖监测 记录伤口的情况 收集资料 导致伤口的原因 患者的整体情况 影响伤口的愈合因素 观察伤口的情况 交流获取主客观资料 询问致伤原因和伤口持续时间（急性伤口按小时计算，慢性伤口按天计算） 询问既往所接受的伤口处理方法及效果 了解病人及其家属对伤口的认识与反应、态度、期望值与价值观、经济承受能力 全身评估获得系统资料 与伤口愈合有关的原发病 营养状况的评估 活动能力和方式评估 生活方式的评估 心理状态的评估 评估工具 无菌棉签 数码尺或米尺 换药包 无菌手套 数字化疼痛估计表 手电筒 数码相机 局部评估流程 一视：观察伤口部位、颜色、形状、渗液性状等 二嗅：闻伤口气味 三触：触摸伤口周围组织肿胀的程度和范围 四量：测量伤口大小、深度和营养指标 伍摄：摄取照片 六查：作必要的诊断性检查（血液检查、血管检查、病理检查、血糖检查、细菌培养等） 七记是记录评估结果和各种有价值的检查结果 伤口评估技术流程 用物准备：数码尺、数码相机、红外线测温仪、无菌棉签1包、清洁手套1副、清洁纱布1块、伤口评估记录单。 流程：洗手戴口罩，擦洗治疗盘及治疗车上层-------准备用物-------铺治疗盘（内放棉签1包、纱布1块、手套1副）-------治疗车上准备数码相机、数码尺、测温仪、医用汽油、擦手液-------推至治疗床边-------说明目的请患者配合-------拉屏风-------铺中单-------协助患者摆放舒适体位-------暴露伤口部位-------戴手套揭除伤口敷料-------评估伤口渗液量-------红外线测量伤口床温度及周围皮肤温度-------汽油除去胶布痕迹，纱布擦干-------检查伤口周围皮肤有无红肿、浸渍、湿疹、破溃等-------检查伤口床肉芽有无生长过度、老化、水肿、苍白、腐败等-------数码尺测量伤口大小（长、宽）并摄取伤口照片-------全层伤口用棉签测量垂直深度-------潜行按钟表方向测量并描述-------按公式计算伤口容积[2（长*深）+2（宽*深）+（长*宽）]-------询问受伤原因和时间、既往所接受的治疗和效果-------了解患者及家属对伤口治疗的期望值和相关知识-------了解患者饮食习惯及饮食结构、活动方式及活动量-------小结-------擦手液擦手-------整理用物，物归原处-------洗手，记录评估结果。 注：用物准备在清洁区或治疗准备间 局部评估获得客观资料 伤口部位 伤口大小 伤口深度 伤口颜色 深夜量及性状 伤口气味 有无腔洞或潜行、窦道方向深度 伤口边缘及周围情况 感染 伤口部位(Location) 手、足、膝部伤口愈合较慢 臀部、大转子、坐骨结节压疮愈合较慢 血供好的部位愈合快：面部、头部 伤口部位作为愈合时间的一个参照点需做好文字记录 渗液（Exudate)评估 类型：血清性－清亮透明；血性－含新鲜血液；血浆性－淡黄色含少量血液；脓性－含脓液、 数量：少量、中量、大量 颜色：淡黄色、有腥味或无味为正常；绿色或蓝色为感染指征 气味：无味、腥味、臭味（多远距离闻到） 周围皮肤状况 颜色 弹性 硬化 水肿 完整性 浸润 皮炎、糜烂 疼痛（Pain) 伤口疼痛分全身和局部的 与疼痛相关的疾病、手