人工气道的建立与-新.ppt

人工气道的建立与管理 青海省人民医院EICU 张 斌 2010年9月于西宁 概 念 建立人工气道的指征 上呼吸道梗阻 气道保护性机制受损 气道分泌物潴留 实施机械通气 呼 吸 道 解 剖 气管内插管术 概念 气管内插管术是一种将特制的气管导管，通过口腔或鼻腔插入病人气管内的技术。 气管内插管术 适应证 气道阻塞时保持呼吸道通畅，消除气管内分泌物 呼吸衰竭，呼吸肌麻痹和呼吸抑制者行机械通气 呼吸心脏骤停行心肺复苏 气管内麻醉及气管内给药提供条件 特殊部位手术难以保持呼吸道通畅者 气管内插管术 禁忌证 喉头水肿、喉部肿瘤—— 咽喉急性炎症、喉头粘膜下血肿、主动脉瘤压迫气管—— 颈椎骨折—— 经口明视插管术 经口明视插管术 适应证 严重低氧血症或高碳酸血症；需长时间机械通气； 不能自主清除上呼吸道分泌物，胃内反流或出血，有误吸危险； 下呼吸道分泌物过多或出血，自主清除能力差； 上呼吸道阻塞，严重影响正常呼吸； 突发呼吸停止，需紧急建立人工气道进行机械通气。 禁忌证或相对禁忌证 张口困难或口腔空间小，无法经口插管； 颈部无法后仰（如颈椎骨折） 经口明视插管术 镜片置于会厌、舌根交界处，用力向前上方提起（舌骨会厌韧带紧张），声门得以显露 放入牙垫，退出喉镜 确定导管的位置和深度 注 意 事 项 气管插管即时并发症 牙齿及口腔软组织损伤 高血压和心律失常 颅内压升高 气管导管误人食管 误吸 留置气管内导管期间并发症 气管导管梗阻 导管脱出 导管误入单侧支气管 呛咳动作 气道痉挛 吸痰操作不当 拔管和拔管后并发症 喉痉挛 拔管后误吸胃内容物或异物阻塞 拔管后气管萎陷 咽喉痛 声带麻痹 杓状软骨脱位 喉水肿 上颌窦炎 肺感染 其他 经鼻气管插管术 适应证 经鼻气管插管的适应证除紧急抢救外，均同经口气管插管。较易固定，患者容易耐受，但管径小，呼吸功增加，不利于气道积极鼻窦分泌物的引流，而且增加了医院获得性鼻窦炎的发生，医院获得性鼻窦炎与呼吸机相关性肺炎的发生有着密切的关系。 禁忌证或相对禁忌证 紧急抢救，特别是院前急救； 严重鼻或颌面骨折； 凝血功能障碍； 鼻或鼻咽部梗阻； 颅底骨折。 困难气管插管 概念 经常规气管插管训练的医生，在使用常规喉镜下插管时间超过10分钟，或尝试3次以上插管而失败，称为困难气管插管。 常用困难插管的评估方法 Cormack及Lehane分级：根据喉镜下所见将插管困难分为4级 Mallampati分级：患者端坐位，舌尽力前伸，根据所见分为4级。 张口度：最大张口时上下门齿之间的距离正常大于3厘米。 甲颏间距：指颈部完全伸展时甲状腺切迹至颏突的距离。如大于或等于6.5厘米时插管无困难，如小于6厘米可能有困难。 颈部屈伸度 下颌骨长度 下颌骨舌骨间距 寰椎-枕骨关节的活动度 颏部与舌骨的间距 下颌骨-颞骨关节活动度 综合评价 困难插管技术 经口盲探插管 经鼻气管插管 手指盲探插管 逆行引导插管 喉罩通气 纤维支气管镜引导插管 直接喉镜下插管 间接刚性光导喉镜引导插管 GlideScope视频喉镜引导插管 光棒引导插管 环甲膜穿刺术 适应证 上呼吸道梗阻，尤其是声门区阻塞导致严重呼吸困难甚至窒息； 注射表面麻醉剂，为喉、气管内的操作做准备； 气管内注射治疗药物； 留置支气管给药管。 禁忌证 明显出血倾向； 穿刺部位局部感染。 适应症 无法进行气管插管 需长时间机械通气 需长时间保留人工气道 高位颈椎损伤 口、颌面、头颈部大手术 优点 死腔小 阻力低 吸痰容易 患者易耐受,能进食 常规手术气管切开无绝对禁忌证 经皮扩张气管切开术 适应证同气管切开术 禁忌证同气管切开术 人工气道的建立后的监测 基本监测 生命体征、胸部物理检查 呼吸系统： 呼吸困难、缺氧的表现 床旁仪器监测 ECG SaO2 EtCO2 … 实验室检查 X－ray … 人工气道的管理 人工气道的管理 气道湿化 目的：恢复生理气道加温、加湿功能 保证适量的液体入量：2500-3000 ml/d 湿化温度适宜：32-36 ℃ 防止湿化后气道阻塞 湿化标准 湿化方法 雾化湿化法（主动湿化）：非加温雾化、加温雾化 人工鼻湿化法（被动湿化），也称热湿交换器型 选择湿化剂 生理盐水 0.45盐水 灭菌注射