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咳嗽的辨证论治2[精选]
第三章 内伤咳嗽
内伤咳嗽,五脏六腑皆有,多由虚损而来,而虚与损,又有程度之不同。虚是气血阴阳之虚,损是脏腑组织之损,证之轻重不同,治亦因而各异,兹分别论述于下。
第一节 内虚咳嗽
对于内虚咳嗽,宜先就其证状,以明其病位所在脏腑之标本,再析其气血盛衰,寒热演变实况,辨其阴阳之虚实,而后按证论治,始为适当。关于咳嗽病位所在,如前所言,固当在肺,然与他脏,亦每多关联,故尚须识其标本之所在。明张景岳说:“外感之咳,其来在肺,故必由肺以及他脏,此肺为本而他脏为标也。内伤之咳,先因伤他脏,故必由他脏以及肺,此他脏为本而肺为标也。凡治内伤者,使不知治他脏而单治肺,则真阴何由以复,阴不复则咳终不愈。”又说:“凡内伤之嗽,必皆本于阴分。何谓阴分?五脏之精气是也。然五脏皆有精气,而又惟肾为元精之本,肺为元气之主。故五脏之气分受伤,则病必自上而下,由肺由脾以极于肾;五脏之精分受伤,则病必自下而上,由肾由脾以极于肺;肺肾俱病,而他脏亦不免矣。所以劳损之嗽,最为难治,正以其病在根本,而不易为力也。病在根本,尚堪治不求本乎?”此不仅说明内伤咳嗽,病根所在脏腑之标本,更涉及气血与阴阳,所论大体尚是,而治本之说,弥足珍贵。惟其治疗,则每偏重于阴虚,所立诸方,方方重用熟地,对于因阳虚而致咳嗽者,则未尽适当。个人经常在临证中,每见口干舌燥,甚至齿缝流血,身大热之证状,但却不渴,不思水饮,即渴亦喜饮热汤,冷物全然不受者,此即虚火上冲之征,以滋阴降火方剂治之,其热不退,而病反增,若以回阳降逆方治之,其病立愈,即此更足证专事滋阴之误。
据临床实践,有一类内伤患者,其咳嗽由清阳不升,浊阴不降,闭塞清道而成,只宜辛甘化阳之品,荡去阴邪,清升浊降,咳嗽自已,可见并非皆本于阴分。故对于内虚咳嗽,既须识其脏腑之标本,又要辨其阴阳之虚实,始能施治而无误。
内虚咳嗽,如何识别其阴阳虚实之情,根据各家所论,及个人临床经验,可大致加以归纳。
即凡阳虚之人,大都形容瘦减,肌肤苍白,面色萎黄,或晄白,或黑,印堂青黯,虚怯无神,嘴唇乌白,或乌紫,目瞑倦卧,声低息短,少气懒言,身重畏寒,即有烧热,两颧常赤,多在午后,食少腹痛。或者不思饮食,口多涎液,不渴少饮,即饮亦喜热汤,二便自利,自汗肢冷,频发咳嗽,痰多涎沫,或者清稀,甚至痰中带血,或咳血、吐血。舌质大多淡白或淡红,舌苔粉白,或者乌白,或者黄腻,若阳虚极,则津液亦干枯。脉多浮空细数,沉迟无力。亦即水旺火衰之征。
阴虚之人,大多面赤唇红,肌肤多干燥,精神不倦,声音响亮,口臭气粗,饮食易消,恶辛辣热物,息数身轻,焦躁发热,虚烦不眠,二便不利,口渴饮冷,咽干舌燥,少有津液,咳嗽费力,吐痰胶粘,痰少而黄,或干咳无痰。若阴虚极,则亦咳血、吐血,或痰中带血。舌质鲜红,或者红绛,舌苔干黄或黑黄,亦有现红殊砂点者,甚者舌起芒刺。脉多浮洪数急,或长大。亦即是火旺水涸之象。
然阳中有阴,阴中有阳,阴阳错杂,必须细心分辨。否则,差之毫厘,失之千里。固然此所论列,仅一粗浅概略,如能本此以细辨,虽不中,亦不远矣。
至于治疗大法,景岳提出“内伤之嗽,其来徐,因于阴虚,宜补宜和,其治难”之说,亦不足取。喻嘉言谓“内伤之咳,治各不同,火盛壮水,金虚祟土,郁甚疏肝,气逆理肺,食积和中,房劳补下,用热远热,用寒远寒,内已先伤,药不宜峻。”是与治外感咳嗽不同之处,故须识其脏腑标本,阴阳虚实,始能措手。以下即按五脏阴虚阳虚两大类型分别论治,而《内经》所谓五脏咳而不已,则移于六腑之咳,亦各有不同证状,所述虽仅片言只字,颇有足珍。仍本《内经》五脏六腑各有所合之说,即肺合大肠,心合小肠,脾合胃,肝合胆,肾合膀胧,三焦并入各脏论述,不再另行详析,以免繁琐。
一、肺咳
《内经》咳论谓:“五脏六腑皆令人咳,非独肺也。”然肺为气之主,诸气上逆于肺则呛而咳,是咳嗽不止乎肺,而亦不离乎肺也。实以肺朝会百脉,主周身之气,为呼吸出入门户,吐浊吸清,以使营血常新,水精四布,气血和畅,周流无间,位居五脏之巅顶,故称为五脏之华盖。其体轻虚,其性清肃,最易受伤,故又称为娇脏,而伤则常病咳嗽,《内经》谓:“肺在变动咳。”“肺病者,喘咳逆气。”故咳乃肺最常见之病。至其证状,则《内经》谓:“肺咳之状,咳而喘息有音,甚则唾血。”可谓要言不繁。其咳多因虚而致,或因虚而甚。唐容川谓:“外因之咳,不过其窍闭塞,肺气不得达于肤表,于是内奔喉间而为咳,其于肺之本体,固未常受伤也。至于内因之咳,则由于制节不行之故。”而制节不行,则谓由于“肺中阴液不足。”是即由肺阴受伤而咳。唐氏所论,偏于肺之阴虚致咳,而遗漏肺之阳虚致咳,即不能谓为赅备。尚有肺气不足,肺阳偏虚所致之咳,以及阴损及阳,阳损及阴之咳,均宜参照前述辨认阴虚、阳虚要点,对证施治,始为适当。
审其果系肺气不足,肺阳偏虚而致咳嗽者,多吐白泡沫清痰,力乏喘促、胁胀,语言气短
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