2016516伤口评估与记录__培训课件.ppt

伤口病例收集的意义 ◆提供强有力的佐证，说明伤口治疗的有效性 ◆有效的法律依据 ◆为授课、学术交流、宣传提供强有力的证据 ◆保存、积累资料，用于科研 ◆积累数据用于会诊等 记录的作用 ◆法律方面 ◆出院或转院后继续进行有效治疗 ◆协调多学科的伤口治疗 ◆对整个治愈时间进行预测 ◆成本分析 ◆记录伤口愈合的进程 记录不充足或没有记录可能会导致 ◆整个团队不能充分利用时间 ◆对新敷料的作用或治疗措施缺乏认识 ◆具有法律风险 ◆治疗终止的危险 伤口病历组成 ◆文字描述文档 患者全身情况评估、伤口 局部评估、敷料使用记录、 效果及经济学评价等 ◆影像学资料 照片和视频资料 伤口病例影像资料收集11要点 ◆清晰 ◆过程完整 ◆取景范围、角度一致 ◆体现拍摄时间 ◆有测量工具或参照物 伤口病例影像资料收集11要点 ◆颜色、亮度一致 ◆材料选择 ◆照片资料归档管理 ◆病例文字资料 ◆正确设置相机参数 ◆伤口床准备 病历收集要点1—清晰 模糊—不能正确评估伤口 如何做到清晰 ◆开启相机的“防抖”功能 ◆先进行聚焦，然后按下快门拍摄 ◆嘱患者拍照时勿进行体位变换 ◆选择合适的光线 ◆拍照后回顾复核，不清晰重拍 愈合过程完整 病历收集要点2—过程完整 操作过程完整 病历收集要点2—过程完整 如何做到完整 ◆每次伤口处理均留取影像学资料，其中换药首日远近各一张 ◆取下敷料前、换药中、换药后均照相 ◆对治疗小组同事进行培训，保证每人都会规范的留取影像学资料 病历收集要点3—取景范围、角度一致 如何做到取景范围、角度一致 ◆将患者置于相同的体位 ◆每次记录取景角度或拍照时每个角度均拍摄 ◆拍照时以患者体表投影作为参照确定范围 病历收集要点4—体现拍摄时间 体现拍摄时间的方法 ◆在一次性伤口测量尺标明时间 ◆正确设置拍照相机的时间 病历收集要点5—有测量工具或参照物 病历收集要点6—颜色、亮度一致 病历收集要点7—体现材料的选择 保证一致的方法 ◆在相同环境下拍照时取相同角度与拍照模式 ◆尽可能在闪光与不闪光的情形下均拍照 ◆建议使用颜色卡，以校准涂片颜色 病历收集要点8—照片资料归档管理 ◆按病人独立文件夹管理 ◆每个病人按日期建立文件夹管理 ◆文件夹名称应准确包含患者姓名、伤口部位和性质 ◆ 选择清晰照片归入文件夹 ◆ 防止文件夹名称重复 病历收集要点9—病历文字记录 ◆患者基本信息：姓名、年龄、性别，原发病，并发症，既往史 ◆伤口局部基本情况：成因，时间，使用过的治疗手段，经过及效果，目前采取的治疗措施（包括用药、手术等） ◆伤口评估：首次情况，每次换药情况 ◆使用材料信息：种类、型号、数量，换药频率，更换材料的原因、时间、效果 ◆经济学评价：本次病例结果，费用及疗程 病历收集要点10—正确设置相机参数 ◆按出相机中近景模式（带花的图标） ◆对比光亮度，在室内开灯情况下不需要开启闪关灯（闪光灯会造成伤口渗液及敷料反光 ◆校对日期，并显示出来 病历收集要点11—伤口床准备 ◆保持拍摄区域无杂物 ◆拆除辅料后，伤口清洁后，贴附敷料后各拍一次 ◆伤口测量尺在伤口下方，产品标签在伤口上方 ◆ 拍照的背景色应单一，忌有条纹 拍摄区域—非标准照片 伤口影像记录小结 1.照片清晰 2.伤口愈合过程完整，能够见到明显效果 3.每次取景时角度、范围、距离、部位 4.照片上有时间 5.有测量工具或参照物，能显示伤口大小、深度、潜行等 6.拍摄亮度适中、颜色一致 7.照片中显示材料应用 8.除照片外，应有文字记录记载病例情况、细节 伤口记录是对患者整体情况进行综合性评估的基础还应当包括心理社会方面 伤口评估与记录 内 容 伤口记录的作用 伤口记录 伤口评估 照片记录 资料归档 伤口记录的意义 ●法律依据 ●说明伤口治疗有效性 ●学术交流、宣传 ●积累资料，用于科研、教学、会诊等 ●出院或转院后续治疗 ●记录整个治愈时间及愈合过程 ●成本分析 收集资料 伤口的局部评估 患者全身评估 沟通交流 伤口评估的步骤 收集资料 ● 致伤因素 ● 全身情况 ● 影响伤口愈合的全身性因素 ● 影响伤口愈合的局部性因素 收集资料—致伤因素 ● 伤口怎样形成？ 砍伤、碾压伤、树枝、生锈的刀片、压力、手术、枪伤等等 ● 伤口形成时的环境？ 室内、野外、伤口污染的种类及程度 ● 伤口发生的时间？持续时间？ 收集资料—全身情况 ●