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失血性休克,颈部刀刺伤病人的护理查房 主讲人:热孜丸古力。买合木提 付爽 古再丽阿依。艾买提 简要病史 21床,吐尔逊,艾尔西丁,男性,54岁,维族,患者:“刀刺伤后,颈部活动性出血,神志不清2小时,为主诉收入。患者家属诉:患者于22:00左右被他人用长约10cm的匕首刺伤颈部后大量出血,意识随即丧失,呼之不应,无大小便失禁,无四肢抽搐不适,患者家属立即送患者至十二医院就诊,十二医院医师立即给予气管插管,快速补液,纠正休克,纱布加压包扎后建议转上级医院进一步住院治疗。急诊以“失血性休克,颈部刀刺伤”为诊断于2014年4月5日收入我科。首次体温:36.7℃,脉搏81次/分,呼吸19次/分,血压105/65mmhg,血氧饱和度87%患者神志浅昏迷状态,面色苍白,四肢冰凉,轻度烦躁。”入院后给予气管插管内吸氧,流量5升/分,请相关科室会诊后,建议需急诊手术治疗。于4月5日在气管插管全麻下行右侧颈动脉断裂血管吻合术+血管探查术,术后给予气管插管接呼吸机辅助呼吸。 。 体格检查 患者神志浅昏迷,双侧瞳孔等大等圆,对光反射迟钝,直径2.5mm,全身皮肤及巩膜无黄染,颈部不对称,气管左移,右侧颈部肿胀,内侧见4cm长刀刺伤口,渗血,周围可触及皮下搏动感,胸廓对称,呼吸急促。心前区无隆起及凹陷,心尖搏动位于第五肋骨,无震颤,心界无扩大,各瓣膜听诊区无杂音。腹软,无压痛,无反跳痛,腹部移动性浊音阴性,肠鸣音正常,双下肢无水肿,四肢末梢皮温低。 治疗经过 1、给予特级护理,报病危,心电监护,进一步完善相关辅助检查。 2、给予气管插管内吸氧,禁食水,留置胃管,留置导尿。 3、遵医嘱给予抗炎,营养神经,脱水,降低颅内压,化痰,保护胃黏膜,保肝、营养支持、输血,补液等对症治疗。 护理诊断、相关因素,预期目标,护理措施,效果评价 1:低于机体需要量---与失血有关 护理目标:纠正休克 护理措施: 1)建立静脉通道,快速输血,止血,补充血容量。 2:伤口给予加压止血,定时换药,严密观察伤口渗血量。 效果评价:休克症状得到改善。 2:意识障碍--与病情有关 护理目标:患者住院期间意识好转。 护理措施; 1严密观察神志瞳孔变化,按格拉斯评分标准判断患者意识。 2:静脉给予苏醒,营养神经等治疗. 效果评价:患者意识有所好转,由浅昏迷转为模糊状态。 3:有感染的危险-于伤口及各种引流管有关 护理目标:患者住院期间未发生感染 护理措施: 1:严密观察患者体温变化。 2:遵医嘱合理应用抗生素。 3:吸痰时严格执行无菌操作,按时给与翻身加强扣背,随时清除口鼻腔呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅 4:定时给予伤口换药,保持敷料干燥。 5:做好会阴护理及尿道口消毒。 效果评价:患者住院期间未发生感染。 4.营养失调,低于机体需要量-与不能进食有关 护理目标:患者营养状态维持良好 护理措施 ( 1): 监测患者电解质结果。 ( 2):遵医嘱静脉输液,补充电解质,补充能量。 效果评价:患者血糖,电解质在正常范围。 5:便秘---肠蠕动减少有关 护理目标:保持大便通畅。 护理措施 1:定时给予腹部按摩。 2:必要时遵医嘱给予灌肠。 效果评价:患者住院四天内未来大便。 6:皮肤完整性受损的危险;与伤口及长期卧床有关 护理目标:患者未受伤,皮肤完整,未发生压疮。 护理措施 1:按时给予伤口消毒换药,每2~3小时翻身扣背一次,避免骶尾部持续受压。 2:保持床铺干净、整齐,防止皮肤受摩擦。 3:静脉输注高危性药品时注意做好静脉保护。 效果评价:患者皮肤完整,无受伤和压疮发生。 休克有关知识 休克的概念 休克是一种由于有效循环血量锐减,全身微循环引起重要生命器官(脑,心,肺,肾,肝)严重缺血缺氧的综合症。 典型表现:面色苍白,四肢湿冷,血压降低,脉搏微弱,神志模糊。 引发休克的因子主要通过血量减少,心输出量减少及外周血管容量增加等途径引起有效循环剧减,微循环障碍,导致组织缺血,缺氧,代谢紊乱,重要生命器官遭受严重的乃至不可逆的损害。 。 休克分类 1:失血性休克 2:心源性休克 3:感染性休克 4:过敏性休克 5:神经源性休克 失血性休克护理措施 1:专人护理,休克病人病情严重应置于监护病房并设专人护理。 2:建立静脉通路,迅速建立一到两条静脉输液通道,必要时应立即行中心静脉置管,可同时监测cvp 3:合理补液,休克病人一般快速输入晶体液,如生理盐水,平衡盐溶液,葡萄糖溶液,以增加回心血量和心搏出量后输胶体液,如全血,血浆,白蛋白等减少晶体液渗入血管外第三间隙。 4:血管活性药物的应用,为提
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