体外循环心脏直视手术与脑保护__培训课件.ppt

脑缺血脑组织灌流量减少 氧释放不足 高能磷酸盐减少 CO2蓄积 无机磷酸盐增加 乳酸增加 代谢性酸中毒 血脑屏障破坏 脑细胞损害 缺血脑损伤的机制 ? ATP耗竭 ? 细胞膜通透性( H2O、Na+ 、Ca2+ )? ? 前列腺素生成 ? 自由基生成 ? 乳酸蓄积 ? 葡萄糖加重脑缺血损伤 ? NO-NMDA高反应性 缺血神经原兴奋性毒性 缺血 再灌注 去极化 谷氨酸、天门冬氨酸 自由基 NMDAR↑ non-NMDAR↑ Ca2+内流↑ Na+内流↑ 基因程序化 炎性反应 NO合成酶↑ 磷酸脂酶↑ 细胞肿胀 凋亡 蛋白激酶↑ 内切酶↑ 兴奋性毒性 脑梗塞 细胞内Ca2+稳态 ? 细胞膜 Ca2+--Na+ ( Na+ - K+ ATPase、Calmodulin) ? 线粒体 Ca2+--Na+ ATP Ca2+--H+ ATP ? 内质网 Ca2+--H+ ATP 缺血细胞死亡 坏死 中心区 凋亡 周边 延迟性 中间形式 细胞 坏死 线粒体肿胀 细胞膜 核膜破裂 细胞溶解 巨噬细胞浸润吞噬 细胞凋亡 特异电镜表现 核染色质固缩 内质网密度增加 细胞膜凹陷 凋亡小体 基因调控 DNA碎片阶梯 核酸内切酶 180~200bp TUNEL 体外循环心脏直视手术后脑缺血的生化标记物 ? 肌酐磷酸激酶(CK-BB) 动脉和颈内静脉差 ? 乳酸 动脉和颈内静脉差 ? 肌苷激酶 (adenylkinase) ? 神经原特异烯醇酶 (NSE) ? S-100蛋白 ? 髓鞘碱性蛋白 ? 乳酸脱氢酶 体外循环心脏直视手术后神经、精神功能紊乱的预防 ? 外科技术 ? 灌注技术 ? 麻醉技术 心脏外科技术 ? 动脉桥 ? 深低温、停循环 ? 阻断一次 ? 心内排气 ? 心肌逆灌 栓塞 灌注技术 ? 灌注压适宜 50-100mmHg CPB开始时 ? 膜肺 ? 动脉滤器 40?m ? pH适宜 ? 复温 温度、缓慢、均匀 ? 超滤 ? 搏动灌注 深低温停循环 肛温20℃ 血温18 ℃ 脑降温充分 45分钟 血流动力学稳定 急性中枢神经系统损伤 10-30% 深低温停循环与脑保护 ? 深低温、低流量 缩短停循环时间(45分钟) ? 间断灌注(20分钟) ? 温差≤4-6℃ ? 足够脑降温时间 血15-18℃ ? 选择性脑灌注或脑逆行灌注 10ml/Kg.min，30mmHg，20-30min 深低温停循环与脑保护 药物 ? 利多卡因 1.5mg/kg 4mg/kg 4mg/min ? 硫喷妥钠1g ? 甲基强的松龙 30mg/kg ? 苯妥英钠1g 体外循环心脏直视手术中中枢神经系统的监测 ? 食道超声 微栓数量、时间 ? 经颅多普勒 微栓数量、时间 ? 脑电图 ? 脑血流量 ? 颈静脉球部血氧饱和度＞50% ? 脑血氧饱和度 (近红外光谱仪) 体外循环心脏直视手术后神经精神功能紊乱的预防 ? 仔细选择病人 ? 适当监测 TCD、EEG、TEE、SJO2 ? 精细外科、灌注技术 ? 及时、正确处理各种生理变异 ? 多种药物结合应用 严重脑缺血的治疗原则 ?轻度高血压 MAP 80-90mmHg ?中度过度通气 PaCO2 25-35mmHg ?中度高氧血症 PaO2100mmHg ?pH、电解质、渗透压、血糖、血球压积、体温