医院评审中临床实验室考核要求__培训课件.ppt

QMI 10.2.4检验报告规范化管理 * 检验结果能否发出的标准及签发和复核规定(含人员资质认定); * 应以中文形式出具报告; * 应注明有正常参考范围与异常结果显示。 QMI 10.2.5建立与完善临床实验室信息管理系统 * 建立与完善临床实验室信息管理系统,并与HIS联网运行; * LIS至少应有下列功能:检验数据管理、质量管理、检验结果查询、收费管理等; * 评价LIS对管理、质量、工作效率提高的影响程度。 * 评价LIS能否实时动态地反映影响检验质量安全的各种因素. QMI10.3评价人力资源配备情况 共3款11条 QMI 10.3.1人员结构与梯队状况 * 人员结构与梯队状况与工作数量及质量相匹配情况; * 三甲医院有检验医师设置; * 专业组长资质(三甲医院副高以上人员应占50%); * 检验人员资质:主管应占40%以上;副高应占10%以上;本科以上人员应占20%以上;大专学历人员50%以上; * 应无未经检验专业培训(考评合格)人员上岗。 QMI10.3.2科主任及学科带头人所具备的资质、能力及业绩 * 科主任及学科带头人实际具备的资质、学术水平、业务和管理能力. QMI10.3.3继续教育(含三基教育)实施情况 * 对各类人员应有针对性的培养计划; * 员工继续教育到位程度;继续教育学分达标情况; * 开展新技术、新项目的培训措施及记录文件。 QMI10.4评价科室布局与流程是否安全合理,并符合生物安全管理要求 共5款26条 QMI 10.4.1对临床实验室生物危害性进行评估 * 组成有医院主管领导、检验科及院感办主任、相关专家组成评估小组根据卫生部行业标准微生物和生物医学生物安全通用准则进行自我评估;（现应按照病原微生物实验室生物安全管理条例进行评估，通常为BSL2级) *评估结果得到院长签字确认,归档备案。 QMI 10.4.2建立人员培训及相关安全制度 * 对工作人员及相关人员进行相应教育与培训; * 建立相应的安全制度、安全操作规程,有专兼职人员进行督查,并有记录文件。 QMI10.4.3工作室布局、流程合理,安全防护设备及措施到位 * 工作室布局合理,清洁区、半污染区、污染区划分明确; * 工作流程合理,符合院感控制要求; * 通风设施合理;温湿度符合要求; * 应有二级以上生物安全柜的配置; * 各工作室应有非手触式洗手装置; * 应有个人防护用具(工作服、口罩、手套、护目镜、洗眼装置等); * 消毒设备性能良好; * 消毒剂配置、使用正确合理; * 空气、工作台、地面消毒符合院感控制要求; * 一人、一针、一管、一片执行情况。 QMI10.4.4实验室废弃物及尖锐器具的处理 * 实验室废弃物处理应符合院感控制要求; * 尖锐器具的处理应符合院感控制要求; * 有生物危害标志,使用正确。 QMI10.4.5防触电、化学损伤及意外事故 * 仪器安全用电、不间断电源; * 腐蚀药、易爆易燃、毒性试剂专人、定位、定量保管及保管制度; * 防止意外事故的应急予案,员工均应演练和知晓; * 消防设备; * 紧急通道,导向标志; * 夜间单人工作室应备有紧急通讯装置。 QMI10.5评价质量管理与改进情况,实施室内质控,参加室间质评 共4款17条 QMI 10.5.1参加室间质评的记录及相关资料 * 参加卫生部或各省市临检中心组织的临检、生化、血液、免疫、微生物、特殊检 查评审前二年的室间质评资料; * 室间质评中出现的问题(如不合格项)有分析、有处理程序、改进措施并有记录文件; * 应有参加室间质评合格的证明文件。 QMI 10.5.2坚持实施规范化的室内质控 * 所开展的检验项目均应进行室内质控,有完整质控记录; * 室内质控所采用的方法、质控品、判断规则有规范的文件规定; * 有失控记录及失控处理程序; * 各类检验项目应对病人准备、标本采集、保存、传递的要求有明文规定; * 对检验标本的验收有明文规定;对不合格标本应有处理规定及程序。 QMI 10.5.3有完善的质量管理与持续改进制度与机制 * 科内应有完善的质量管理与持续改进制度,有目标、有分析、有记录; * 至少每三个月召开一次科内质量管理与持续改进的会议,措施