压疮2__培训课件.ppt

LOGO LOGO ICU 张彦平 LOGO 相关理论 概念 压疮分期 压疮的护理流程 LOGO 压疮的必威体育精装版定义 是皮肤或皮下组织由于压力、剪切力、或摩擦力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤，常发生在身体的骨隆突处 LOGO 压疮—发生率(国外有关资料统计) 住院老年人，发生率为10％～25％ 急救医院，发生率为9.2％ 一般医院的发生率为3％～14％ 患病未入院而在家中治疗发生率为50% 在美国23.7%到39.5%接受康复治疗的截瘫患者至少有一个部位发生压疮 压疮病人的护理量增加50% LOGO 压疮分期---I期压疮 局部皮肤是完整的，在骨隆突的局部区域有红色，压之不褪色，颜色与周围组织不同，可能有疼痛、硬结、松软、热或凉等表现 LOGO 压疮分期---II期压疮 表皮和真皮缺失，伤口的底部是粉红色的，在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开放/破裂的充血性水泡或者表浅的溃疡 LOGO 压疮分期---III期压疮 全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下脂肪组织，有坏死组织脱落，但坏死组织的深度不太明确。可能有潜行和窦道 LOGO 压疮分期---IV期压疮 全层伤口，失去全层皮肤组织伴骨、肌腱 或肌肉外露。局部可出现坏死组织脱落或 焦痂，通常有潜行和窦道 LOGO 难以分期的压疮 全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐痂(黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色)和痂皮(黄色、褐色或黑色)覆盖 LOGO 压疮的护理流程 1、接收病人 用具:气垫床、软枕、水胶体敷料，泡沫敷料 LOGO 压疮的护理流程 2、交接班时所出具的表格 LOGO 压疮的护理流程 3、填写压疮风险评估报告表 根据皮肤情况来评分 小于等于15分填 评估表 难免压疮条件符合可 选和必选条件各三项 填报，12小时内上报 科护士长 LOGO 压疮的护理流程 3、填写压疮风险评估报告表 危险因素分析： 感觉：指对压迫有关的不适感受能力 潮湿：指皮肤暴露后的潮湿的程度 活动方式：卧床、轮椅、偶尔行走、经常行走 活动能力：指身体活动程度、活动能力及改变和控制体位的能力 营养：指通常摄食情况 LOGO B、填写压疮风险评估报告表 ⑥剪切力：是施加于相邻物体的表面，引起相反方向的进行性平 行滑动的力量 摩擦力：是一个物体在另一个物体表面上运动或有作相对运动趋势 时，在两个接触面上就会产生阻碍物体运动的力 LOGO 压疮的护理流程 4、对患者进行压疮的局部评估 压疮的部位，大小，分期 组织形态，气味 渗出液量，潜行隧道 有无存在感染 周围皮肤情况 病人一般情况及基础疾病 都需要做记录 LOGO 压疮的护理流程 5、翻身减压：保持床铺和病员背部之间成30°角，背部垫一软枕，使一部分重力压在软枕上，另一部分落在臀大肌上，避开了粗隆部的骨隆突处 300 900 LOGO 压疮的护理流程 ?6、各期压疮处理措施 I期 此期为可逆性改变，及时去除致病原因 水胶体敷料覆盖在发红和容易受到摩擦力的部位，以减轻摩擦力，促进血运，改善压红和淤血，去除危险因素，避免压疮进展 敷料或泡沫敷料如无卷边和脱落，通常约1周左右更换，如有渗液流出或卷边，应及时更换 LOGO 压疮的护理流程 ?II期护理： 小水泡（直径小于5mm）要减少摩擦,防 止破裂,让其水泡自行吸收，按伤口消毒 标准消毒后，直接黏贴透气性薄膜敷料 或泡沫敷料，水疱吸收后才将敷料撕除 大水泡（直径大于5mm）可用无菌注射器抽出泡内液体后,消毒局部皮肤,再用无菌敷料包扎。如水泡直径较大，渗液多，或水泡反复出现，可在发现水泡后初次即完全去除水泡皮，彻底清洁，然后覆盖泡沫敷料 真皮层破损?首先用生理盐水清洗伤口及周围皮肤，根据伤口的渗液情况及基底情况可选择水胶体敷料或藻酸盐敷料 LOGO 压疮的护理流程 ?III期、IV期和不可分期? 清洁创面，去除坏死组织和促进肉芽组织的生长? 对于溃疡较深、伤口有黄色腐肉，创面渗液多时，使用高吸收的敷料，如藻酸盐敷料，间隔换药，感染的疮面应定期作细菌培养及药物敏感试验 对大面积深达骨骼的压疮,应配合医生清除坏死组织,植皮修补缺损组织 LOGO 压疮的护理流程 特殊部位压疮 头部 LOGO 压疮的护理流程 护理措施：(1)床头挂警示牌(2)悬空压疮处(3)垫水枕，更换受压部位(4)常规消毒头部压疮处 LOGO 压疮的护理流程 8、做好床边交接班 LOGO 压疮的护理流程 9、加强营养 增加蛋白质的摄入 增加热量的摄入以分解蛋白质 补充多种维生素（必须含有