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对压疮护理【伤口敷料的选择及应用】的解读 泡沫敷料 对于渗出性 II期压疮和浅表性 III期压疮可使用泡沫敷料管理渗液。（推荐意见=B） 对于渗出性腔洞伤口，避免使用单独的小片泡沫敷料。（推荐意见=D） 含银敷料 对于感染的或严重污染的压疮可使用含银敷料。（推荐意见=B） 避免持久使用含银敷料；当感染得到控制后，应停止使用含银敷料。（推荐意见=B） 水凝胶敷料 对于浅表性轻度渗出的压疮可使用水凝胶敷料。（推荐意见=B） 治疗干燥的伤口床时，可使用水凝胶敷料。（推荐意见=B） 【感染伤口的处理】的临床应用_压疮 88岁老年女性患者，骶尾部III期压疮，大量渗出。 压疮持续了2个月，一直采用普通湿性愈合敷料治疗 压疮呈现多个局部感染征象，异味明显，渗出严重，溃疡0度方向有潜行，伤口床50%被坏死组织覆盖。 使用银离子泡沫敷料治疗一周后异味消失，可见健康肉芽组织生长，治疗一个月后，局部感染征象消失，溃疡愈合良好。 【伤口敷料的选择及应用】—根据伤口不同时期的特点和需求，选择不同的敷料 黑色期 黄色期 红色期 粉色期 渗出液 伤口分期 清创胶 藻酸盐（银离子）敷料 泡沫敷料 银离子泡沫敷料 水胶体（银离子）油纱 水胶体敷料 ＋ 外层敷料 内层敷料 压疮伤口渗出量的评估 压疮是一种慢性伤口（愈合周期大于8周）。 伤口的测量：无论伤口在身体的任何部位，伤口的长度总是与身体的长轴平行，宽度与长轴垂直。 伤口的描述（1）描述伤口床的颜色：常用所占的百分比表示，用25%、50%、75%、100%来描述红、黄、黑各占的比例，还可添加大于或小于，比如小于25%黄色组织，大于75%红色组织。 （2）伤口渗出液的量： 量的描述 说 明 无渗出 24小时内更换的纱布不潮湿 少量渗出 24h渗出量 少于5ml，每天更换纱布不超过1块（纱布大小10cm*10cm） 中等量渗出 24h渗出量 少于5-10ml，每天至少更换1块纱布，但不超过3块 大量渗出 24h渗出量 超过10ml，每天至少更换3块纱布或更多的纱布 关注生物膜的处理 下列迹象高度疑似生物膜存在： 压疮已存在4周以上； 过去2周内无任何愈合迹象； 临床上表现出炎症的症状体征； 抗菌治疗无效。 同感染的诊断及治疗 特殊群体 肥胖患者 重症患者 老年患者 手术室患者 姑息治疗患者 儿科患者 脊髓损伤患者 患者的评估 病床的选择 支撑面 设备选择 体位调整 皮肤护理 营养处理 疼痛评估与处理 医疗器械相关压疮 压疮处理 资源评估 …… 一、选择题 1、A 2、A 3、C 4、ABCD 二、简答题 1、 昏迷程度变浅，出现各种反射 肢体出现无意识挣扎动作 自主呼吸逐渐恢复 触摸到规律的颈动脉搏动 面色、口唇由苍白、紫绀转为红润。 双侧瞳孔缩小、对光反应恢复 2、感知、潮湿、活动、活动能力、营养、摩擦力和剪切力 * 评分 项目 1分 2分 3分 4分 1.感觉 完全受限 大部分受限 轻度受限 没有改变 机体对压力所引起的不适感的反应能力 对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限 只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟、烦躁的方式表达机体不适；或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感感觉障碍 对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语音表达不适感，或者机体的1~2个肢体对疼痛或不适感感觉障碍 对其讲话有反应，机体没有对疼痛或不适的感觉缺失 评分 项目 1分 2分 3分 4分 2.潮湿 持久潮湿 经常潮湿 偶尔潮湿 很少潮湿 皮肤处于潮湿状态的程度 由于出汗、排尿等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动合作或给患者翻身时就可以发现患者皮肤是湿的 皮肤经常但不总是处于潮湿状态，床单每天至少每班更换一次 每天大概需要额外换一到两次床单 皮肤通常是干的，只需按常规换床单即可 潮湿所致皮损并非压疮，但潮湿所致皮损的存在可增加压疮风险 评分 项目 1分 2分 3分 4分 3.活动 卧床不起 局限于轮椅活动 可偶尔步行 经常步行 身体活动的程度、范围 限制在床上 行动能力严重受限或没有行走能力 白天在帮助下或无需帮助的情况下偶尔可以走一段路，每天大部分时间在床上或椅子上度过 每天至少两次室外行走，白天醒着的时候至少每2小时行走一次 评分 项目 1分 2分 3分 4分 4.活动能力 完全受限 严重受限 轻度受限 不受限 改变或控制躯体位置的能力 没有帮助的情况下，不能完成躯体或四肢的位