急性脑血管病抗血小板调脂策略管理__培训课件.ppt

专家点评 北京协和医院高山教授： 缺血性卒中的病理生理分型是治疗的基础，诊断急性脑梗死或TIA后要进行分型。 第一步：区分心源性或非心源性，常通过病史、临床特点和梗死灶就能确定； 第二步：对于非心源性患者，要进一步识别是否为大动脉粥样硬化性梗死，需要进行颈动脉超声、TCD、MRA、CTA或DSA等能诊断脑动脉狭窄性病变的检查； 第三步：如果确定为大动脉粥样硬化性梗死，则需要识别是动脉-动脉栓塞、低灌注亦或多重作用。超声属无创检查，TCD不仅具有快捷、可靠、可床旁检查以及可多次重复等优点，还能提供动脉粥样硬化斑块是否稳定的信息，应该作为急诊头颅CT后的必须检查。 该病例危险分层属于极高危Ⅰ级，所以在急诊室尚未检查血脂就给予了强化他汀治疗，依据来自TCD检查结果。 他汀治疗并不是只有急性期才需要进行的短期治疗，极高危Ⅰ级患者的不稳定斑块经治疗后逐渐稳定，但并没有消失，因此，将进入长期抗动脉粥样硬化的卒中二级预防，也就是说出院后仍需长期他汀治疗。 总 结-诊断 对于一名初步诊断为脑梗死的病人，要通过相应的检查进行CISS分型，这些检查包括： 1.颅内外血管的影像检查； 2.心脏和主动脉弓的检查，包括心律和心脏彩超； 3.高危因素的量化评价。 总 结-抗血小板 急性期卒中的处理首选阿司匹林抗血小板，可以迅速起效。对于二级预防而言，按照循证医学的证据级别（Ⅰ级），肠溶阿司匹林和波力维则是首选单药治疗的药物，其中波力维疗效好于阿司匹林。 以华人卒中患者为主要入组人群的研究表明，1周内的双抗比单抗治疗显著减少颅内动脉狭窄患者TCD微栓子监测的栓子数目；长期的双抗（超过3个月）会有较多的出血事件影响预后，短期内（小于3个月）则出血事件相近。据此决定进行短期双抗治疗（阿司匹林100mg+波力维75mg/日，共7天，然后转为波力维75mg/日）。这个方案属于基于循证医学和医生临床经验的北京协和医院院内的治疗策略。 总 结-降脂 血脂是各种高危因素中与颅内动脉狭窄严重程度相关性最强的因素。他汀类药物降脂可以显著降低卒中的复发，有利于粥样硬化斑块的稳定。研究提示，有效降脂达标需要LDL-C达到70mg/dl（1.8mmol/l）或降幅大于40%。 2013年1月，美国心脏学会/美国卒中学会（AHA/ASA）急性缺血性卒中患者早期管理指南首次对缺血性卒中急性期他汀的应用作出了推荐，这标志他汀在缺血性卒中患者的应用全面涵盖了一级预防、二级预防和急性期治疗，实现了从预防到治疗的飞跃。 指南中指出了他汀在缺血性卒中急性期获益的机制，他汀除了具有降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的作用之外，在卒中急性期还具有神经保护作用，包括对内皮功能、脑血流和炎症的有益作用。 总结-血压控制 卒中个体化的血压用药策略目前还没有建立起来。已知卒中急性期快速的、大幅度的降压是不被推荐的。对于粥样硬化而言，优化的降压治疗可以同时考虑稳定斑块等的降压外效应，如回缩斑块、改善重塑等，ACEI类和长效钙离子拮抗剂相对而言比较有优势。 * J.K. Lovett, et al.Histological Correlates of Carotid Plaque Surface Morphology on Lumen Contrast Imaging Circulation. 2004;110:2190-2197. BACKGROUND: Carotid angiographic plaque surface morphology is a powerful risk factor for stroke and systemic vascular risk. However, the underlying pathology is unclear, and a better understanding is required both to evaluate other forms of carotid imaging and to develop new treatments. Previous studies comparing angiographic plaque surface morphology with pathology have been small and unblinded, and the vast majority assessed only the crude macroscopic appearance of the plaque. We performed the first large study comparing angiographic surface morphology with detai