护士安全意识培养__培训课件.ppt

2000年3月21日，一位死于札幌市中村纪念医院的患者的死因已被查明。1998年1月13日早晨，护士在为这位72岁晚期癌症患者经鼻饲管注入口服抗癌药时，未经鼻饲管注入，而误注入该患者静脉滴注通路，致使患者发生急性呼吸衰竭，于药后1h死亡。(专业知识不全、给药途经错误) 案例 2000年4月9日8点45分神奈川县东海大学医学部附属医院的一名护士在给一位一岁半的女患儿推注口服药液时（共7种药物，溶解后约5ml的量），同样未经鼻饲管注入，而误注入患儿的静脉滴注通路，致使患儿于次日19点29分死亡。(工作态度不严谨) 案例 2000年5月10日，在札幌市中村纪念医院一位62岁的脑出血女性患者，由于护士错误输血而死亡。4月24日17点15分，护士在给该患者输血前没有注意到这个病房的床位发生了变化，错误将其他患者备用的“A”型血液输给了本来是“B”型血的该患者，当这位护士发现错误时，血液已被输入约50ml，结果该患者因急性肾功能衰竭16d之后死亡。（执行查对制度不严） 案例 案例 1991年11月，某县医院的新生儿室发生新生儿鼠伤寒的暴发，55名新生儿感染，23名死亡。 1998年南方妇儿医院发生的龟形分枝杆菌感染暴发事件，近两个月内292名手术患者中，166名发生感染，切口感染率为56.85%。 2002年11月29日台北县土城市北城医院护士错把产妇使用的肌肉松弛剂当B型肝炎疫苗，注射给7名新生儿，造成7名婴儿休克，1岁女婴死亡。 2006年，某卫生站一次性发生30多例肌肉注射部位出现脓肿事件，经过调查发现，是一名护士违规用了过期的注射用水所致。 案例 2008年9月，西安交大医学院第一附属医院发生重大医院感染事件，造成8名新生儿发生弥漫性血管内凝血致死 2008年9月3日至10月10日，福建省三明市第二医院陆续发生4起患者在施行麻醉术过程中和麻醉术后出现呼吸心跳停止，经抢救无效死亡的事件， 2008年10月5日，云南省红河州6名患者使用了标识为黑龙江省完达山制药厂生产的两批刺五加注射液出现严重不良反应，造成3人死亡 死者楼某，34岁，女性，因甲型H1N1流感于2009年6月23日在杭州市萧山区第一人民医院入院治疗。7月1日在洗澡时因医院卫生间电路漏电意外触电死亡。患者楼某的家属获得了95万元的赔偿款 * 护士安全意识 一、护理安全相关概念 护理安全：是患者在接受护理的全过程中，不发生法律和法定的规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。 护理安全的内涵 护理主体 安全 护理对象 安全 福建省护理安全管理质控标准 病人安全管理 24％ 病房安全管理 40％ 护理安全管理 护理人员安全管理 20％ 药品安全管理 16％ 护理安全相关概念 意识：是人脑的机能，是客观存在的主观印象。 护理安全管理：是指运用技术、教育、管理三大对策，从根本上有效地采取预防措施，防范事故，把事故隐患消灭在萌芽阶段，确保病人的安全，创造一个安全、健康、高效的医疗护理环境。 二、患者安全国内外现状 　　　据文献报道，在美国、加拿大、新西兰、澳大利亚、英国等国，住院患者发生医疗事故的比例在2.9%～16.6%，其中导致患者死亡占3%～13.6%，2.6～16.6%导致患者永久伤残，而这些事故中的27%～51%是应该可以预防的。 二、患者安全国内外现状—美国 据美国哈佛大学研究发现： 4%的住院患者遭受某种不良事件的伤害，70%的不良事件导致暂时性功能失能，14%的异常事件导致死亡。 美国相关调查表明： 在医疗差错、事故的发生率统计中，医生占38%、药师占11%、护士占38%，同时，在其他人员的差错、事故中,2%源于护士。 每年约44,000－98,000 的美国人因为医疗行为死亡 十大死因第8位(高于乳癌,交通事故,艾滋病) 国家花费:290－380亿美元 /年 (摘自Institute of medicine US 1999) 美国医疗机构评鉴联合会（简称JCAHO)于每年六月会公布下年度病人安全之目标，且每年会针对前一年所列的目标及建议评值医院整体遵循程度。 二、患者安全国内外现状—美国 二、患者安全国内外现状—美国 美国医院联合评审委员会对1995年1月至2005年12月发生的3548例严重医