死亡病例__培训课件.ppt

4、纤维支气管镜 纤维支气管镜检查可发现气管、支气管普遍狭窄,软骨环消失,黏膜增厚、充血水肿及坏死，内有肉芽肿样改变或黏膜苍白萎缩。 * 5、肺功能 由于气道狭窄或塌陷等改变,肺功能测定显示阻塞性通气障碍。 * 诊断 McAdam et al criteria (3 of 6 clinical features necessary for diagnosis) （McAdam征）： (1)双耳复发性多软骨炎。 Bilateral auricular chondritis 　　 (2)非侵蚀性血清阴性多关节炎。 Nonerosive seronegative inflammatory polyarthritis 　 (3)鼻软骨炎。 　 Nasal chondritis 　 (4)眼炎症、结膜炎、角膜炎、巩膜炎，外巩膜炎及葡萄膜炎等。 Ocular inflammation 　　 (5)喉和(或)气管软骨炎。 Respiratory tract chondritis 　　 (6)耳蜗和(或)前庭受损。 Audiovestibular damage * 诊断 1979年提出扩大的诊断标准，只要有下述中的1条即可诊断： ①满足3条McAdam征或更多者； ②1条McAdam征加上病理证实，如作耳、鼻呼吸 道软骨活检； ③病变累及2个或2个以上的解剖部位，对激素或氨苯碱治疗有效。 * 药物治疗 轻度患者 非甾体抗炎药：阿司匹林、美洛昔康 氨苯碱：抑制补体的激活和淋巴细胞转化，也能抑制溶菌酶参与的软骨退化性变。 中重度的患者 糖皮质激素： 免疫抑制剂：环磷酰胺、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤等。 * 手术治疗 呼吸困难时宜行：气管切开术、气管支气管外固定术、气管及心肺移植。 机械通气治疗 持续气道内正压通气（CPAP）可以防止软化的气道塌陷，减轻气体陷闭 金属支架： 对多处或较广泛的气管或支气管狭窄，可以在纤支镜下或X线引导下置入金属支架 * 预后 患者5年病死率1/3 通常死于喉和气管软骨支持结构塌陷或心血管病变(大动脉瘤、心脏瓣膜功能不全）或系统性血管炎。 Relapsing polychondritis, Clinics in Dermatology (2006) 24, 482– 485 Relapsing Polychondritis in the Department of Defense Population and Review of the Literature, MISCELLANEOUS, Published by Elsevier Inc. Semin Arthritis Rheum 42:70-83 * 讨 论 为什么会有皮下气肿？ 为什么气切套管无法维持通气，而气管插管尚能勉强维持？ 处理过程有何遗憾？ * 耳鼻喉科气切一般要掉两个气管软骨环再放入导管，而且术者表示是看清楚后才置入气切导管的，应该排除没有插入气管内的可能。 皮下气肿是气管切开的并发症之一，多与气管前方软组织分离过多或切口外短内长，气体通过导管边缘的缝隙进入皮下造成。 * 正常成人声门到隆突的距离为28cm左右，一般成人插管深度为21-23cm， 插管深度选择26cm，客观上对塌陷气管起到了支撑作用，改善了通气，而气切导管要短的多，是换管后气道压增高的原因， 而机控气体不能通过塌陷气道进入肺内，就只好由导管周围进入相对疏松的皮下了！ * 忽略了此病人在插管前激素应用情况，预防气道痉挛发作措施。 此病人拟行气管切开，说明考虑病变已经累及会厌，造成会厌及其下梗阻，那么是否也已经累及气管和支气管呢? 术前没有胸片和核磁影像显示的气道情况 * 遗 憾 对本病认识不足 换管的时机的把握不足 * 谢谢！ 珍爱生命，远离遗憾 * 包括耳、鼻、眼、关节呼吸道和心血管系统等 其病因和发病机制目前仍不清，但越来越多的证据表明本病有自身免疫的机制参与。 病 例 讨 论 山西大医院 雒 珉 * 患者男性，69岁，因呼吸困难，拟在全麻下急诊行气管切开术 。 患者端坐体位，烦躁不安，大汗淋漓，“哮喘持续状态” * 入室情况 血压135/68mmHg, 心率122次/分， 呼吸35次/分左右， 血氧86%（面罩吸氧） * 常规静脉诱导，气管插管 麻醉机机控呼吸，潮气量450ml，气道峰压35～40cmH2O左右。 血压心率无明显变化，SpO2：98% 麻醉维持：1%～2%七氟烷 * 手术情况 消毒铺单后，颈部正中切口， 暴露气管后，切开气管