氯吡格雷的经典临床试验和必威体育精装版研究进展2012__培训课件.ppt

* * * 因为担心华法令组患者的安全, 这项试验被提前终止。 * * * * * * * * * * * 结合 CARESS CLAIR 研究结果，阿司匹林单药治疗的卒中复发多于氯吡格雷联合阿司匹林 * * * * * MATCH研究结果显示，对于更高危的脑血管病人，在氯吡格雷75mg基础上加用阿司匹林，可以使缺血性事件的发生下降6.4％，但是并没有达到统计学差异（P=0.244）。 所以对高危的脑血管病人（合并了糖尿病或多次缺血性事件史患者），氯吡格雷75mg基础上加用阿司匹林没有显著降低严重血管事件的发生。 * * * MTACH的亚组分析显示在卒中发病1周内给予联合治疗有获益趋势，可使致残性或非致死性卒中相对风险降低17% * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * WASID研究是一项多中心的前瞻性、随机、双盲试验，对于颅内动脉粥样硬化狭窄（IAS）的缺血性卒中患者的抗栓治疗可谓是一项里程碑研究，目的是比较抗凝和抗血小板治疗哪一种在预防血管事件上疗效和安全性更好。共纳入北美59家大学医院569例症状性IAS患者参加了这项试验。 入选标准： 主要颅内动脉（颈动脉、大脑中动脉、椎动脉或基底动脉）狭窄造影证实达50%~99%，该狭窄导致随机化之前90天内有一过性缺血性卒中（TIA）或非致残性卒中，改良Rankin量表评分3分；患者年龄≥40 岁 排除标准 颅外颈动脉狭窄50%~99%，颅内动脉非动脉粥样硬化性狭窄，心源性栓塞（如房颤），有阿司匹林或华法林禁忌症，随机分组后有肝素适应症，合并其他疾病导致生存时间低于5年。 569 例患者被随机分配到阿司匹林组（N=280）和华法令组（N=289）。患者自缺血性神经事件到入组的中位时间为17 天，平均随访时间为1.8 年。两组的基线资料，均无统计学差异。主要终点指标是缺血性卒中、出血性卒中和非卒中性血管性死亡的复合事件；评判安全性的指标是严重出血并发症、血管性和非血管性死亡。 强化内科治疗 包括： -ASA 325 mg/d+ 氯吡格雷75mg/d 合用前90天 -降压：收缩压低于140 mmHg，糖尿病患者应低于130 mmHg -调脂[低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）低于70 mg/dL或1.81 mmol/L] -控制血糖 -积极改善生活方式等 积极药物治疗组，颅内严重动脉狭窄患者获益更明显 1.Chimowitz MI , et al. N Engl J Med 2011;365(11):993-1003 SAMMPRIS研究 迄今首个多中心、前瞻性、随机、由NINDS牵头、旨在比较积极药物治疗和支架成形术对颅内动脉狭窄患者疗效的研究(SAMMPRIS)，纳入发病30天内的非致残性卒中或TIA患者合并颅内大动脉严重狭窄70-99%，随机接受积极药物治疗(包括氯吡格雷75mg和ASA325mg治疗90天、降压、降脂等)或Wingspan支架置入术，因支架组30天内卒中或死亡率显著高于药物治疗组(14.7%vs.5.8%，P=0.002)，导致研究被提前终止。 主要终点*年累积率（%） 月 积极药物治疗组 Wingspan支架组 *主要终点：30天内死亡或卒中或30天后责任动脉供血区的卒中 NINDS：美国国立神经疾病与卒中研究院 20.0% 12.2% SAMMPRIS的局限性 区分卒中高危人群-更适于接受颅内支架置入治疗？ 并非所有颅内动脉狭窄患者都有较高风险，存在血流动力学障碍的患者的复发率可高达61%；而没有血流动力学障碍的患者此比例为38%。 介入医生的技术和经验 29个月的研究期内，50家中心仅完成了200余例支架置入治疗，平均每家中心1年还不足2例。 两组设计不匹配 支架置入组较多应用了氯吡格雷600?mg作为术前用药，在这部分患者中，氯吡格雷使用与术后出血并发症的发生是否存在联系，现缺乏相关数据分析。 长期和短期疗效的关系 30天内不良事件发生率差异显著，但30天至1年时两者的对比无差异；术后1年随访数据不足样本量的一半，且并无更长期随访数据 仅采用单一支架 SAMMPRIS研究中仅采用一种支架系统，即Wingspan自膨式支架释放系统，其他类型支架较Wingspan支架是否更安全、有效，不得而知 在中国患者中验证支架和药物 由首都医科大学宣武医院承担的十二五科技支撑计划 分课题之一：中国颅内动脉狭窄支架vs.药物RCT 其结果将会给国内重度颅内动脉狭窄治疗带来循证依据 2011中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南 2010中国缺血性卒中