疑难危重病例讨论__培训课件.ppt

疑难病例讨论 呼吸内科三 内科疾病的患者常常有多系统多器官的病变，病情危重且错综复杂，为了能针对患者疾病和身体状况制定最合理的护理方案、最优化的护理流程，以共同解决临床疑难病例的护理问题，需要多科室通力合作 。 前言 简要病史 患者潘菊宗，男，76岁，汉族，已婚。6月1日15:01 分以“反复胸闷气促20年，再发伴加重4月”为主诉入院。患者20年前无明显诱因出现胸闷气促，伴咳嗽咳痰，多于秋冬季节发作，行输液治疗后好转。近来胸闷气促加重，伴咳嗽，咳白色泡沫样痰，活动后气促，夜间可平卧。病程中，患者无发热头痛，无胸痛咯血，无腹痛腹泻，无尿频尿急尿痛。就诊于中医院，行输液治疗好转不明显，遂转入我院，门诊以“AECOPD”收入我科。 接诊病情 起病以来，患者精神欠佳，饮食、睡眠尚可，大小便正常，体力下降。 既往史：否认高血压、糖尿病病史；否认肝炎、结核病史；否认食物药物过敏史。 门诊资料：医院肺功能：混合性通气功能障碍以轻度阻塞为主。5.25 ，医院 MRI示：双侧基底节区及脑室旁腔隙性脑梗塞，左侧小脑区、双侧枕叶软化灶伴胶质增生，脑白质疏松，脑萎缩。胸片示：两侧胸腔少量积液、心影增大，慢性支气管疾患并双下肺感染。CT示：双侧基底节区及侧脑室旁、双侧枕叶梗塞并部分软化灶，脑白质疏松，脑萎缩。 生命体征 体温36.6度， 脉搏73次∕分， 呼吸19次∕分， 血压128/69mmHg， 体重55Kg。 专科检查 神清，精神欠佳，浅表淋巴结未触及，双肺呼吸音弱，左下肺可闻及少许湿罗音，心率73次/分，律齐无杂音，腹平软无压痛反跳痛，左臀部可见一直径约7cm囊肿，色红，皮温稍高，质韧，有压痛，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。 诊断依据 1.既往有反复咳嗽，咳痰，胸闷症状，既往曾确诊，可成立。 2.咳嗽，咳痰症状，肺部影像学检查提示，可成立。 3.胸片示：两侧胸腔少量积液、心影增大，慢性支气管疾患并双下肺感染。可成立 。 4.CT示：双侧基底节区及侧脑室旁、双侧枕叶梗塞并部分软化灶，脑白质疏松，脑萎缩。 5.患者体检可见右侧臀部可见一直径约7cm囊肿，可成立。 初步诊断 1.AECOPD 2.肺部感染 3.双侧胸腔积液 4.陈旧性脑梗死 5.脑萎缩 6.表皮囊肿 诊疗计划 完善相关辅助检查：三大常规等； 予抑制气道炎症、抗感染、祛痰、对症支持治疗； 拟请整复外科会诊； 待辅助检查回报后给于相应治疗。 辅助检查 生化全套(24项)：丙氨酸氨基转移酶:15U/L;天冬氨酸氨基转移酶:26U/L;直接胆红素:7.3umol/L↑;间接胆红素:7.9umol/L;γ-谷氨酰基转移酶:200U/L↑;碱性磷酸酶:163U/L↑;血糖:8.60mmol/L↑;尿酸:505umol/L↑;胆碱酯酶:4339U/L↓;血细胞分析(全血细胞计数+五分类)：淋巴细胞数:0.53×10^9/L↓;血小板压积:0.124%↓。 疾病预后 老年男性患者，有多种基础疾病，预后差 治疗 入科后予以呼吸内科常规护理，行Ⅰ级护理告病重，嘱患者卧床休息，氧气吸入3L/min，饮食为普食，静脉输注：左氧、派拉组Q8H抗炎、泮托组护胃、甲泼组，氨溴索组，多索组止咳化痰平喘、丹参组扩管； 口服：呋塞米20mg po 地高辛0.125 mg po 补达秀0.5mg tid po 拜阿司匹林0.1 qd po 阿托伐他汀20mg qd po 螺内酯40mg tid po 治疗中 16/6 0:50时护士巡视病房时，发现患者意识模糊，答非所问，胸闷持续，立即给予氧气吸入，心电监护：p：78，R：34，BP：169/69，Spo2:97%。停用甲泼组，左氧，哌拉组。 17/6 患者告病危。 患者现用输液泵控制滴数，75ml/h泵入，输注卡洛磺，泮托组，氨溴索组，丹参组，多索组。 大会诊情况 2015年6月18日09时04分 时间 2015-6-17 地点：呼吸内科1自习室 参入人员：彭清臻，谢志斌，厉银平，刘钧，冯爱桥，饶国涛，余沛成，尹小伍，庞一雄 曾晓 曾晓：介绍病情及患者一般情况，针对病人做详细的讨论。 会诊结果与治疗 经大会诊讨论：从目前看来患者病情未得到控制，心功能恶化在加重需考虑1.原发病未控制，是否存在右向左分流。2.心脏后负荷的问题3.后负荷下降引起的脑灌注问题，从心电图看，患者心律在下降。建议用泵输