缺血性脑血管病的抢救治疗策略2014t__培训课件.ppt

* 10 * 11 * 23 * 首先要明确的是，不同危险程度的病人，LDL-C要达到不同的目标值。危险程度越高，需要达到的LDL-C目标值越低。 这是卒中二级预防的危险分层及他汀治疗的目标值。 对于极高危患者，即有缺血性卒中/TIA，同时有确切的大动脉粥样硬化证据，或有动脉－动脉栓塞证据，或伴有冠心病/糖尿病/不能戒断吸烟/代谢综合征之一者，应强化他汀治疗，使LDL-C降至2.1mmol/L(80mg/dl)，或LDL-C降低幅度40%；对于高危患者，即其它缺血性卒中/TIA患者，应进行标准降脂，使LDL-C降至2.6mmol/L(100mg/dl)，或LDL-C降低幅度30-40%。 * 针对两大治疗策略，恩必普具有独特的双重作用机制，重构脑血循环和保护线粒体。首先，来看下恩必普在重构脑血循环方面的机制。 * * 《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》充分肯定了恩必普对于脑梗死患者的疗效和安全性，指南中描述：丁基苯酞是近年国内开发的I类新药。几项试验显示：丁基苯酞治疗组神经功能缺损和生活能力评分均较安慰剂组显著改善，安全性好。 * 纤维束成像 脑卒中原因的评价体系 脑结构学检查（CT、MRI） 脑血管检查（Dupplex、TCD、CTA、MRA） 灌注影像检查（CT-P、MR-PWI） 其他脑影像检查 卒中病因相关检查 危险因素评估 卵圆孔未闭 脑卒中原因的评价体系 脑结构学检查（CT、MRI） 脑血管检查（Dupplex、TCD、CTA、MRA） 灌注影像检查（CT-P、MR-PWI） 其他脑影像检查 卒中病因相关检查 危险因素评估 心脏疾病与脑卒中 心脏疾病是脑卒中常见原因。 许多脑卒中患者同时伴有心脏病。 卒中患者，特别是颅内出血者，常常伴有心肌缺血及心律失常。 许多患者具有心律失常和心电图的 异常改变。 心脏病和脑卒中 窦性心动过速 室速 室颤 房室传导阻滞 房性节律 房颤 心电图改变和脑卒中 ST－T升高和降低 病理性Q波 T波倒置 异常U波 QT间期延长 缺血性脑卒中抢救策略 生命体征维护 病变血管再通 桥接治疗 促进侧枝代偿 脑保护 预防（二级、三级） 卒中单元 再通路径：溶栓（“IV” or and “IA”） 溶栓方法 药物选择：尿激酶、rt-PA r-PA 应用方法： 注意事项：出血、过敏、临床表现变化 检测手段：1、血凝2、血栓弹力图 临床加重的原因：再闭，血栓崩解，动脉硬化斑块脱落，再灌注损伤，脑出血，发热，血压血糖控制异常等。 静脉溶栓方法 符合静脉溶栓又没有明显禁忌症的患者，病人或委托人知情同意情况下，要求溶栓的，至少要2位医师（经过溶栓培训考核合格的医师）在场，其中至少一位是主治医师，方能决定是否溶栓，溶栓药物的选择、剂量与应用的方法。溶栓药物应用时，医护人员必须同时在场共同执行医嘱。 目前方法： rt—PA 用量为0.9mg/Kg(最大用量90 mg)，其中10%先静脉推注（1min），其余加入液体持续泵入（1小时以上），输注结束后生理盐水冲洗注射器。 尿激酶 100-150万u + NS 100-200ml 持续滴注30min. r-PA 18mg iv 2min 30分后视效果确定重复给药。 监测神经功能变化和出血征象 测血压q15min×2h，其后q30min×6h，其后60min×16h 生命体征q1h×12h，其后q2h×12h NIHSS评分30min 、1h 、2h 、4h、 8h、24h及出院时 24小时后每天神经系统检查 用药后卧床24小时，其后再评价 维持血压低于180/105mmHg 如果出现严重头痛、急性高血压、恶心和呕吐，停止使用rt—PA，即刻CT检查 24小时后重复CT检查 24小时内不使用静脉肝素和阿司匹林，24小时后重复CT没有发现出血，可以开始使用阿司匹林和/或肝素 用药后45分钟时检查舌和唇判定有无血管源性水肿，如果发现血管源性水肿立即停药，并给予抗组织胺药物和糖皮质激素 桥接治疗 目前溶栓的短处：1，时间窗限制；2溶栓药物限制；3溶栓后抗凝、抗血小板聚集药物的限制；4失败或加重后缺乏进一步治疗的手段。 关于桥接治疗：手段上是静脉溶栓的补充或补救；策略上进一步直观地实现血管再通。 目前指南只是叙述性的说“某些中心再尝试进行早期的桥接治疗，其疗效仍在评价中” 目前的争议是存在的 桥接治疗的做法 已经失去静脉溶栓时间窗、静脉溶栓失败或同时进行血管内治疗的干预 手段：1、动脉接触性溶栓、机械碎栓 2、机械取栓：目前能够拿到的装置：Sliter FR 、 Punaber泵等 3、直接支架置入 我科再通治疗的策略 腔隙性脑梗死、部分边支病变(