胆囊结石成因和治疗进展__培训课件.ppt

现 代 胆 道 镜 术式选择原则 不影响胆功能 微 创 确保胆路通畅 确保胆囊内无出血 确保取净 安 全 共同步骤 胆囊底作口 取石（摘除息肉） 止 血 清除所有碎石和血凝块 胆管通畅试验 可吸收线修复胆囊 挤压查漏试验 引流问题 小切口法 适用于胆囊底位于肋弓下、腹壁薄 优点：手术快捷方便、费用少 缺点：腹壁切口大 胆囊底位置高者手术困难 过度牵拉胆囊造成胆囊损伤影响功能 腹腔镜辅助小切口法 优点：可转为完全腹腔镜法 术前无须定位 缺点：全麻、费用多 完全腹腔镜法 优点：适用范围广 腹壁伤口最小（美容） 缺点：技术要求高 费用多 重视术后护胆 目前保留胆囊手术的现状 新的保胆取石（摘息肉）的热潮已经到来，保胆队伍扩大，全国保胆研究组织已成立 保胆研究热起，保胆研究逐步走向科学轨道（有大量的课题待研究） 对现代微创保胆技术一知半解，存在争议。目前的保胆队伍也存在一系列问题 保胆手术的争议 现代保胆技术 纤维胆镜操作 小切口法 硬性胆道镜操作 腹腔镜辅助法 完全腹腔镜法 引流或不引流 经肝造口或经胆囊底造口 造影与不造影 现代与传统术式比较 现代保胆术式 适应证 更加清晰、具体 方 法 微创、内镜 镜下取净、修复 尽量不引流 有防粘连措施 术 后 追踪与生活指导 传统保胆术式 模糊 小切口、盲目、 常残留 胆囊造瘘引流 无防粘 无 硬性胆道镜是保胆手术的最佳工具 容易掌握 耐用 可用多种碎石工具 易消毒 工作通道直、取石速度快 可看到胆囊腔内任何部位 可扩张狭窄 第二部分胆囊壁结石保胆手术的临床研究 参加保胆取石手术，了解保胆取石过程. 从108例保胆取石患者资料中找出胆囊壁结石 患者资料并对其进行回顾性分析. 追踪术后症状，复查B超以及胆囊收缩功能. 方法 第二部分胆囊壁结石保胆手术的临床研究 取出腔内结石以及壁内结石的过程 结果 术中发现胆囊壁结石10例（9.26%） 术后全部症状改善，收缩功能良好，但术前收缩功能 欠佳者分别于胆囊壁以及胆囊腔内出现沉积物 8例伴腔内结石， 2例无腔内结石，其中1例伴有胆囊颈部息肉 80%（8/10）患者术前有不同程度的右上腹疼痛 全部患者均有胆囊收缩功能 8例收缩功能良好 2例收缩功能欠佳（均有临床症状） 讨 论 1842年，ROKITANSKY首次记录了胆囊壁内的窦样现象。 1927年，Halpert把胆囊粘膜层侵入或贯穿平滑肌层形成的结构称为罗-阿氏窦（Rokitansky Aschoff sinuses）。 胆囊壁结石都被罗-阿氏窦所包绕，证明其形成与罗-阿氏窦有密切关系。 一、关于窦样结构 讨 论 本组胆囊壁结石患者有2例不伴有腔内结石 说明胆囊壁内的罗-阿氏窦可产生壁内结石。 （文献支持） 二、胆囊壁结石与胆囊腔内结石 讨 论 本组保胆病例均符合现代保胆手术的适应症。 所有胆囊壁结石患者均有胆囊收缩功能。 术前功能欠佳者术后胆囊收缩功能改善。 三、胆囊壁结石与胆囊收缩功能 本组病例资料中，胆囊壁结石患者80%有不同 程度的右上腹疼痛。 取净结石后所有患者症状全部消失，对有选择的病人保胆手术施行保胆手术是有益的。 四、症状与胆囊壁结石 讨 论 1. 胆囊壁结石大部分位于浆肌层 (97%) 2. 胆囊壁结石多伴胆囊壁增厚 3. 粘膜层结石与内镜下较易发现与取净。 4. 浆膜层结石伴壁增厚明显者，较难发现与取净。 五、本组病理学研究发现： 讨 论 5. 结石若不能取净，患者术后症状可能继续存在， 持续刺激胆囊壁的情况下可引起腺肌增生症 （有文献报道腺肌增生症有癌变倾向） 讨 论 结 论 胆囊壁结石都在罗-阿氏窦内 罗-阿氏窦形成与胆囊壁结石形成有密切关系 胆囊壁结石不一定都伴有胆囊腔内的结石 胆囊壁结石出现后，胆囊壁会逐渐增厚，但对胆囊收缩功能不一定有很大影响 胆囊壁结石患者大多数有临床症状，结石取净后症状可消失。 胆囊壁结石大多数位于浆肌层，胆囊内镜下较容易发现粘膜层结石，胆囊壁厚的将肌层结石较难发现，亦较难取净。 结 论 因此，出现胆囊壁增厚、症状明显并发现胆囊壁有结石时，即使胆囊收缩功能好也不主张保留胆囊。 建议胆囊壁结石保胆取石术的适应症为： ① 非急性发作，胆囊壁厚度