#神经外科重症管理专家共识2013版.ppt

神经外科重症管理专家共识2013版 滨州医学院附属医院神经外科 神经外科重症单元的配置条件 参考《中国重症加强治疗病房（Icu)建设与管 理指南》（2006)的规范标准， 神经外科重症医学元作为一个功能单位，有副高级以上医师全面负责医疗工作。建议有条件的医疗单位，医师人数与床位之比为0.5 ~ 1:1以上，护 士人数与床位数之比为2 ~3:1以上。 建议单元规模以10-20张/100张床位为宜，每病床使用面积不少于9.5 m2 ，建议15 ~ I8 m2 ，床间距应在1 m以上[单人房间每床使用面积建议为 18 ~25 m2] 。床体需满足体位变化要求，为重症病 房专用床。室内温度应维持在24度。相对湿度 60%左右，可根据情况增加单间病房的比例以及设 立单独的正、负压病房，必要时配置空气净化设备。 神经功能监测 ICP CPP CBF 神经电生理 神经影像 ICP CPP 本共识建议颅内压监测指征： (1)颅脑损伤：①GCS评分 3 ~8分且头颅CT扫描异常（有血肿、挫裂伤、脑肿 胀、脑疝或基底池受压）(B-2);②评分3 ~8分但 CT无明显异常者，如果患者年龄 40岁，收缩压 90 mm Hg(l mm Hg = 0.133 kpa)且高度怀疑有颅内病情进展性变化时，根据具体情况也可以考虑进行颅内压监测（c-3) [2];③Gcs 9-12分,应根据临床表现、影像资料、是否需要镇静以及合并伤情况综 合评估，如患者有颅内压增高之可能，必要时也行颅内压监测。 (2)有明显意识障碍的蛛网膜 下腔出血、自发性脑出血以及出血破人脑室系统需 要脑室外引流者，根据患者具体情况决定实施颅内压监测(c-3)。 (3)脑肿瘤患者的围手术期可根 据患者的具体情况 (4)隐球菌脑膜炎、结核性脑膜 ，合并顽固性颅内高压可以进行频内压监测并脑室外引流附注控制颅内压 。 有创颅内压监测的方法有脑室内、 脑实质内、蛛网膜下腔、硬膜下和硬膜外。脑室内置 管是目前的金标准，其在监测烦内压的同时可通过 释放脑脊液来降低颜内压，该方法相对准确、漂移少。微小探头监测应该置入皮层下或者骨板下至少 2 cm。颜内压探头的置人手术要严格遵守无菌操作规程（B-2)[11]，监测的时程一般不超过14天。 进行颜内压监测同时应该关注脑灌注压（CPP)，为避免 灌注压过高造成成人呼吸窘迫综合征(ARDS) ，重型颅脑外伤治疗指南建议脑灌注压不宜超过 70 mm Hg，并避免低于 50 mm Hg ( B- 3) ，对脑血流、脑氧及脑代谢的辅助监测也有利 于脑灌注压的管理。 其他神经疾病重症患者的适宜 脑灌注压，以及年龄相关的脑灌注压参考值尚缺乏关键性的证据资料。颅内压监测可指导临床治疗， 有研究显示：动态进行颅内压监测的患者，其在治疗期间高渗液体和过度换气的使用强度明显降低 (P0.01) 颅内压可随体位改变、咳嗽、躁动或压迫颈静脉、扣背、吸疲、鼻词等护理操作 。其中以压迫骨窗对颅内压影响 最明显。因此，护理过程中将患者床头抬高30。各 项治疗、护理操作时应动作轻柔、集中进行，有效减 少各项护理操作对频内压的影响。避免外部因素影 响下读取记录颜内压数值。 脑血流监测 TCD 45-65ML.100G.MIN 神经外科重症患者颜内压增高的控制策略 正常颅内压为5-15 mm Hg，病理情况下目前认为5 ~ 20 mm Hg是颅内压合理范围，个体颅内压的最佳水平因人而异。合理控制颅内压对减少高颅压和低颅压导致的继发性脑损害十分关键。 神经外 科重症患者颅内压增高的控制策略如下： （1)体位：头位抬高30度 ，保持颈部和躯干轴线，通过增加静脉 回流来降低颅内压; (2)避免低血压和低有效血容量，通过CVP或Picco监测仪等监测血流动力学，避免脑低灌注引起的脑缺血以及后续颅内 压增高（c-3)[l7]; (3)控制高血压，对于原发高血压 的患者，在保证脑灌注压的情况下，合理的控制血压，避免过度脑血流灌注增加颅内压，增加再出血和血肿扩大的风险（C-3)[I71; (4)管理好重症患者气 道，严密监测血气分析，避免低氧血症，维持PC0230~35 mm Hg为佳，避免过度通气后的脑血管痉挛和二氧化碳蓄积后的脑血管过度扩展及脑血流 过度灌注而增加颅内压；保障P02 80 mm Hg, P0295% ； (5)控制体温于正常水平或轻度低体 温以降低脑代谢率，必要时进行亚低温治疗； 6)必要的镇静措施，保持患者处于Ramsay镇静评分处于3 ~4分或Riker躁动镇静评分3 ~4分为佳（c-3); (7)行脑室型ICP探头监测者，可以根据频内压水平适当通过脑室外弓I流来辅助控制烦内压，需注意脑脊液引流量和速度的合理控制(C-3); (8)渗透性治疗，对于肾功