遗传性共济失调__培训课件.ppt

遗传性共济失调 陈建明 病史 患者老年男性，57岁，因“消瘦、乏力四年，加重一年”入院， 既往有陈旧性TB病史，否认高血压、糖尿病病史，否认过敏史，否认手术史。 父亲无类似病史。母亲约70岁发病，现78岁，已卧床两年。大女儿现32岁，诉常摔跤。二女儿现28岁，无症状。 查体 查体：神清，消瘦，心肺听诊无异常。腹部无压痛，四肢无水肿。 颅神经：瞳孔2.5mm，对光反射存在，灵敏。见水平粗大眼震。偶有上视不能，两侧外展露白2-3mm。舌肌纤颤，无萎缩。余颅神经正常。 运动系统：1、全身肌肉肌容积轻度萎缩。肌张力基本正常。肌力下肢近端肌力稍弱5-（下蹲不能站立）。余肌力正常。无不自主运动。 查体 2、指鼻试验 见意向性震颤。轮替试验基本正常，跟膝胫试验+，闭目难立征（+），小脑步态。 3、反射：上肢深反射正常偏活跃，下肢膝反射消失，踝反射消失，无阵挛。Hoffmann-，Rossolimo-。浅反射基本正常。无病理反射。 4、感觉系统基本正常。 查体 5、脑膜刺激征- 6、自主神经：卧立位试验正常。有“肠炎”病史，解稀便，小便正常。 辅助检查 肌电图，神经传导速度：神经源性损害 头颈MRI+MRA:见少许缺血灶，余未见异常。 颈椎MRI+MRA椎间盘突出(C4-6),颈椎退变， 血尿粪、生化、甲状腺、肿瘤、糖化、同型半胱氨酸、凝血大致正常。 小脑 外形 分部 功能 绒球小结叶 原小脑 按外形 按发生 维持平衡 旧小脑 新小脑 小脑半球外侧部 半球内侧部+其余小脑蚓 调节肌张力 运动协调 按纤维连系 前庭小脑 脊髓小脑 大脑小脑 定位 脊髓小脑束 分为前后束，分别位于外侧索周边的前后部，将下肢和躯干下部的深感觉信息经小脑上下脚传入小脑皮质，与运动与姿势的调节有关。 诊断 遗传性共济失调 主要表现 遗传性共济失调 慢性进行性小脑性损害 肌张力异常 后期出现腱反射异常和智能障碍 鉴别诊断 Friedreich型共济失调 脊髓小脑性共济失调 遗传性痉挛性截瘫 腓骨肌萎缩症 ALS+帕金森 CRDP 神经性肌强直 梅毒性痴呆 变性病 毒物、药物、酒精中毒等。 Friedreich型共济失调 常染色体隐性遗传，近亲结婚发病率高。 临床表现：4-15岁起病，偶见婴儿和50岁起病，男女均受累，首发症状为进展性步态失调，两年内出现双上肢共济失调，早期膝反射及踝反射消失。小脑性构音障碍或爆发性语言。双下肢位置、震动受损，轻触觉、痛温觉通常不受累。双下肢无力发生较晚。可为上或下运动神经元受损或两者都有。 其他：脊柱后侧凸畸形、心肌病（致死主要原因），视神经萎缩、眼震（多为水平性） MRI提示脊髓变细。 无特效治疗，康复为主。 脊髓小脑性共济失调 常染色体显性遗传（SCA）基因分型有29型 SCA3常见于中国、德国、西班牙。 临床表现：典型表现遗传早现。共同特点：30-40岁隐袭起病，缓慢进展，也有儿童及70岁起病者。下肢共济失调为首发症状，走路摇晃，突然跌倒，讲话含糊不清，双手笨拙，意向性震颤，眼震、痴呆和远端肌萎缩。检查有肌张力障碍，腱反射亢进，病理征，痉挛步态，音叉震动觉及本体觉丧失，常10-20年不能行走。 SCA3：肌萎缩、面肌及舌肌纤颤、眼睑退缩形成突眼。 金刚烷胺可改善共济失调。共济失调伴肌阵挛首选氯硝西泮。 HSP 遗传性痉挛性截瘫（HSP）变异型（Ferguson-Critchley综合征） HSP伴脊髓小脑和眼部症状 常染色体显性遗传 临床表现30-40岁出现脊髓小脑共济失调、双腿痉挛性肌无力，可有双下肢远端深感觉减退，伴视神经萎缩、复视、水平眼震、侧向及垂直注视受限，构音障碍，颇似多发性硬化。可在一个家族几代出现。可伴椎体外系症状，如四肢僵硬、面无表情、前冲步态和不自主运动。 对症治疗，康复。 ALS+帕金森 ALS表现和帕金森综合征变现叠加。 MSA-C 排除标准1、病史：30岁以前发病；相似的家族史；有系统疾病或可查出原因能解释临床症状；和药物无关的幻觉。 2、存在痴呆；垂直扫视明显缓慢；或垂直性核上性凝视麻痹；存在局限性皮质功能障碍，如失语、异己手综合征和顶叶综合征。 3、实验室检查 有代谢分子遗传和影像学证据支持的其他病因。 遗传性共济失调伴肌萎缩症 简称Roussy-Levy 通常在婴儿发病，相对良性病程，表现为感觉共济失调，缓慢进展病情，没有小脑受累表现，（构音障碍、震颤、眼球震颤）。有腓骨肌萎缩，弓形足、反射消失、神经传导速度减慢、神经活检有脱髓鞘和洋葱头结构。类似CMT1型，但是有震动觉及位置觉缺失，感觉性共济失调和姿势性震颤。 CMT 1型在10岁内起病，2型20岁后或更晚 肢体远端肌肉萎缩，自足和小腿开始，出现跑步机行走困难，足下垂，弓形足和锤状趾畸形。晚期鹤腿畸形。数年后波及手肌和前臂，肌