#糖尿病酮症酸中毒03.doc

糖尿病酮症酸中毒 指糖尿病患者在各种诱因的作用下胰岛素明显不足，生糖激素不适当升高，造成的高血糖高血酮、酮尿、脱水电解质紊乱、代谢性酸中毒等病理改变的征候群系内科常见急症之1.治疗原则 　　(1)首先要坚持“防优先于治”的原则：加强有关酮症酸中毒的教育工作增强糖尿病患者家属以及一般人群对酮症酸中毒的认识以利于及早发现和治疗本病 　　(2)严格控制好糖尿病坚持良好而持久的治疗达标为本：及时防治感染等诱因以预防酮症酸中毒的发生与发展 　　(3)按酸中毒程度不同采取相应治疗措施：对于轻度的酮症酸中毒患者应鼓励进食进水用足胰岛素以利血糖的下降和酮体的消除;中度或重度酮症酸中毒应用小剂量胰岛素疗法必要时纠正水电解质及酸碱平衡 　　(4)注意除去诱因贯穿治疗的始终：不仅有利于DKA的治疗及缓解且可防治酮症酸中毒复发 (5)坚持守护治疗严密观察：列表记录血及尿化验结果出入液量葡萄糖钾及胰岛素使用量每天至少小结2次以指导治疗2.治疗措施 　　(1)一般措施：包括：①抽取血标本送检诊治DKA所需各项化验如血糖血酮血pH及CO2CPBUN和(或)CrNa K Cl-等必要时血气分析或血浆渗透压检查并留置针头即刻连接输液装置②采集尿标本记尿量并送检尿糖尿酮尿常规昏迷病人导尿后留置导尿管记录每小时和24h尿量并可按需取尿监测治疗中尿糖及尿酮的变化③昏迷患者或有呕吐腹胀胃潴留胃扩张者应插入胃管持续胃肠减压或每2小时吸引1次记录胃液量注意胃液颜色等变化④按一级护理密切观察TPRBP四大生命指标的变化;精确记录出入水量和每小时尿量;保持呼吸道通畅如血PO280mmHg者给予吸氧根据所得监测资料及时采取相应有效治疗措施 　　(2)小剂量胰岛素治疗：DKA发生的主要因素是胰岛素缺乏因此治疗关键首要的是迅速补充胰岛素来纠正此时的急性代谢紊乱所致高酮血症和酸中毒自20世纪70年代以来推荐临床应用小剂量胰岛素治疗 　　①理论依据：研究认为： 　　A.正常人每天分泌胰岛素总量约为55U空腹血浆胰岛素水平约5～20μU/ml餐后峰值约为60～100μU/ml对胰全切的病人每天仅需补充胰岛素40～50U就能维持糖代谢正常 　　B.血浆胰岛素浓度达10μU/ml时能抑制肝糖分解达20μU/ml时能抑制糖异生达30μU/ml能抑制脂肪分解达50～60μU/ml时可促肌肉脂肪组织摄取葡萄糖达100～200μU/ml时可促K 进入细胞内总之血浆胰岛素浓度维持在20～200μU/ml时即能产生最大的降糖作用而每小时输入胰岛素2～10U就达此有效浓度 　　C.静脉注射胰岛素在体内的半寿期很短仅3～5min1次静脉注射后血浆胰岛素浓度于25min后即下降到起始高峰的1%以下因此除少数伴有抗胰岛素现象的DKA病人外一般不需用大剂量胰岛素治疗DKA 　　②方法： 　　A.经静脉肌内或皮下给予胰岛素成人按每小时0.1U/kg标准体重[儿童0.25U/(kg·h)]即4～6U/h一般不超过10U/h使血糖以4.2～5.6mmol/h(75～100mg/h)的速度下降并消除酮体若血糖下降速度小于滴注前水平30%则表明可能伴有抗胰岛素因素此时可将胰岛素用量加倍一般认为静脉滴注2U/h效果欠佳4U/h为足够量6U/h(相当于成人每小时6U/h)效果可靠 　　B.首次冲击量一般病例可不给重度DKA或血糖过高(600mg/dl)或血压偏低者宜用胰岛素(RI)20U静脉注射如采用胰岛素皮下给药法时(较重病人末梢循环不良皮下给药效果不佳)可用首次冲击量静注 　　C.当血糖下降13.9mmol/L(250mg/dl)时改输5%葡萄糖(或糖盐水)以防低血糖(因低血糖不利于酮体的消除)可按胰岛素(U)∶葡萄糖(g)=1∶4～1∶6给药[例如5%葡萄糖500ml中加入胰岛素(RI)4～6U维持静脉滴注]也可按胰岛素(U)∶葡萄糖(g)=1∶2～1∶4给药(5%葡萄糖500ml RI6～12U)如病人的血糖水平已降至13.9mmol/L以下无需再额外增加RI量按此浓度持续点滴使病人血糖维持在10mmol/L左右一直到尿酮体转阴尿糖( )时可以过渡到平日治疗改为皮下注射但应在停静脉滴注胰岛素前1h皮下注射1次RI一般注射为8U以防血糖回跳否则由于静脉输入的胰岛素代谢清除率高作用难以持久如果引起酮症酸中毒的诱因尚未完全消除可能导致酮症酸中毒的反复发生 　　此外临床已有用胰岛素泵连续皮下输入胰岛素的方法治疗DKA取得良好的效果　　(3)补液：对重症DKA尤为重要不但有利于脱水的纠正且有助于血糖的下降和酮体的消除 　　①补液量：补液总量一般按病人体重(kg)的10%估算成人DKA病人一般失水4～6L 　　②补液种类：开始以生理盐水为主若开始输液时血糖不是严重升高或治疗后血糖下降至13.9mmol/L(250mg/dl)后应输