7月四起事故学习材料(人力资源部分发各单位)解读.ppt

化工三厂7.17环戊烷罐窜油事件 内操翟亚飞随即打开调节阀FV-63011（阀位20%）开始采出，观察采出流量、V-6304液位、V-1202液位、T-41003B液位正常。班长张勇随后告知值班干部丁前川流程切换操作已完成，并同值班干部丁前川在DCS上确认了采出流量和V-1202液位正常，但未去现场确认流程。此时环戊烷采出仍继续进T-42006B，T-41003B进V-1202的物料也窜入了环戊烷罐T-42006B。小夜班工艺二班上班后，外操胡冰翻看了白班的操作记录，发现白班有切换流程操作，于是到界区对白班切换的流程进行检查，18:50左右发现流程错误，随即通知内操和班长，然后关闭环戊烷去T-42006B的双道阀门。 化工三厂7.17环戊烷罐窜油事件 内操将该情况告知了值班干部丁前川和树脂装置内操余杰。值班干部丁前川随后将窜油情况告知了技术员罗林、副厂长马猛和调度。 经核算14:00 T-42006B液位1233mm合计35.17吨，至18:50 T-42006B液位上涨至1580mm合计45.07吨，上涨了9.9吨，在此期间由V-6304采出的环戊烷为2.174吨，由T-41003B窜入的树脂返回循环溶剂7.726吨。 化工三厂7.17环戊烷罐窜油事件 2.原因分析 （一）直接原因 当班外操马超在切换环戊烷流程时，只是将环戊烷改至V-1202退料的四道阀门打开，而未关闭环戊烷正常采出的双道阀门，导致循环溶剂倒窜至T-42006B罐内。 （二）间接原因 1、当班内操翟亚飞监屏不够认真，流程变动后V-1202液位应明显上升，但实际液位无明显变化；同时也未发现T-41003B液位异常下降和T-42006B液位异常上升。 2、在两个环戊烷采出流程上均设有单向阀，从窜料的结果来看，单向阀密封不严并未起到保护作用。 化工三厂7.17环戊烷罐窜油事件 （三）管理原因 1、班长和值班干部在流程变动时，均未去现场确认流程是否正确，只在DCS上检查流量是否正常，经过一段时间后未再次确认各储罐液位是否正常。 2、技术员罗林在向内操下达切换流程时，未通知值班干部丁前川打印操作卡，外操间无环戊烷流程切换操作卡，流程切换过程中未做到步步确认。 3、流程变动后，内操未将情况通知调度和石油树脂厂。 化工三厂7.17环戊烷罐窜油事件 3.导致的安全风险 环戊烷罐T-42006B为常压常温拱顶储罐，在倒窜物料中最轻组分异戊烷沸点是27.8℃，白天罐温最高达到30℃时饱和蒸汽压达到7.76kPa（表压），超过了储罐的操作压力1.8kPa，造成罐内气相空间一直挥发异戊烷饱和蒸汽，并从罐顶呼吸阀排出。假如储罐温度超过40℃，其饱和蒸汽压达到50kPa（表压），会造成大量油气的排出，一旦静电积累到一定程度，大大增加了着火闪爆的风险，从而引发事故。 化工三厂7.17环戊烷罐窜油事件 4.防范措施 1、对装置所有操作重新进行梳理，进行分级管理，明确外操、内操、班长、值班干部、技术员、车间领导的操作权限和确认范围。 2、八小时正常上班之内的指令必须由专业技术员下达，八小时之外的时间内，技术员安排流程变动，必须给值班干部下指令，明确存在风险，由值班干部进行协调、指挥和确认。 3、加强内操监控水平，在进行流程变动和异常操作时，加强对相关产品储罐液位的监屏，直到确认无误后恢复正常频次。 化工三厂7.17环戊烷罐窜油事件 4、加强生产汇报及信息传递管理，操作变动必须及时通知相关岗位、技术员或值班干部；对所有流程切换操作卡进行修订，明确流程切换需要通知互供料单位和调度， 5、对所有流程切换操作进行清理，重新组织岗位人员进行培训并考试合格。 6、排查存在窜料风险的单向阀和阀门，确认其完好。 * * * * * * * * * 7月四起事故学习材料人力资源部2016年08月 前 言 根据石化公司2016年7月份QHSE专业例会要求，结合近期4起事件及公司化工三厂窜油事件，针对性加强员工的安全教育和培训，使员工牢固树立安全红线意识，消除一切麻痹侥幸心理，坚决杜绝盲目、蛮干、冒险等不安全行为，做到操作和作业要受控。 人力资源部特将近期发生的事故事件收集并制作成课件，现分发至各单位供员工学习。要求各单位认真组织