脑卒中吞咽障碍的康复疗法剖析.ppt

脑卒中后吞咽障碍 的康复治疗 一、 概述 吞咽障碍是脑卒中常见的合并症之一，主要见于真性球麻痹和假性球麻痹的患者，单侧皮质脑干束受损者也可出现一过性的吞咽功能障碍，发生率高达16％～50％。 其主要表现： 进食困难、吞咽后呛咳或哽噎、食物粘附感（块状物感）、疼痛感、发音不清晰和原因不明的肺炎。 后果： 肺炎、脱水、营养不良、死亡。 二、吞咽运动的过程 正常的吞咽运动整个过程分三个阶段：口腔期、咽喉期、食道期。 1、口腔期 口闭合包住食物，通过吐液的分泌和牙齿地咀嚼形成食团后，舌的前端上提，其次是中央部，接着是后部1/3，像活塞一样向后作快速的波浪式运动，把舌中央部的食物推送至咽喉部。 2、咽喉期 食物达咽喉时，软颚弓上提把鼻咽腔封堵，防止食物进入鼻腔。 后咽部肌肉收缩，使咽部气室消失，将食物推向会厌的下方，且顺着光滑的凸状表面进入食管，并确保无食物存留。这时，上提的喉及会厌封堵气管，食物不能进入气管。食物进入食管无问题，会厌又重新回到原来的位置，软颚松弛，恢复正常的位置。 3、食道期 食道上括约肌松弛，食物进入食道下行，然后食道上括约肌收缩防止食物返流入气管而致误吸。 三三、吞咽障碍产生的机制 1、皮质损伤 皮质损伤引起的吞咽问题往往表现为反射的延迟，即口腔期障碍。皮层不能协调面肌、舌肌、咀嚼肌的相互运动。有些皮质损伤导致咽肌收缩力减弱。 2、皮质下行投射损伤 该部位受损使得皮质对低位运动神经的支配联系中断或受损，导致吞咽的咽喉期延长，产生吞咽困难和误吸。 3、延髓吞咽中枢损伤 延髓吞咽中枢受损主要导致咽喉期延长，如果双侧延髓吞咽中枢受损将导致吞咽反应消失。当延髓吞咽中枢与周围联系中断时，就会导致咽括约肌麻痹，使咽运动紊乱，滞留食物溢出而发生误吸。 4、锥体外系损伤 锥体外系损伤可能导致咽喉期延长。 5、感觉损伤 会厌以上部位和咽喉部感觉受损导致吞咽困难或误吸。因为其不能感觉到进入咽喉部的分泌物及食物碎屑，使正常的喉咽气道保护反射不能恰当地启动，这些异物就会进入气管而导致肺炎。 6、 食道上扩约肌功能异常 食道上扩约肌（环咽肌）功能异常也是吞咽障碍的一个重要原因。如果异常会导致吞咽后食物滞留，病人可主诉食物哽在喉部。 7、吞咽有关颅神经损伤 吞咽有关的颅神经损伤之后主要导致咽喉期紊乱。迷走神经损伤表现喉麻痹，出现喉关闭不全和误吸。三叉神经运动核损伤使咽喉期延长。如果脊束核及脊束受损则口腔、牙龈、舌软腭的粘膜感觉减弱，易发生误吸。舌下神经损伤使得舌不能将食物维持在口腔内而提前进入咽喉部，产生误吸，或者流出口腔。面神经损伤导致唇或面肌功能障碍，使得口腔期延长，食物不能维持在口中。 四、吞咽障碍的评估 （一）、洼田饮水试验： 1．饮水试验 （30ml） （1）能一次饮完，无呛咳及停顿 （2）分两次饮完，无呛咳及停顿 （3）能一次饮完，但有呛咳 （4）分两次饮完，但有呛咳 （5）有呛咳，全部饮完有困难 2．评定标准 （1）正常范围：一次饮完，在5秒内 （2）可疑：一次饮完，在5秒以上；分两次饮完 （3）轻度障碍：上述3项 （4）中度障碍：上述4项 （5）重度障碍：上述5项 （二）、Videofluorography(VFG)法 在x线透视的条件下，让患者吞咽造影剂（50g钡加水100ml调成糊状，每次5ml），观察造影剂在口腔到咽喉到食管移动状况。(缺点：1、该方法需专业人员、专业化实验室及一昂贵的仪器；2、是一种侵入性检查手段，病人不易接受，而且重复吞咽病人往往不能完成；3、假阳性率较高。) （三）、吞咽障碍程度分级 重度（不能经口进食）： 1级 吞咽困难或不能吞咽，不适合做吞咽训练； 2级 大量误吸，吞咽困难或不能吞咽，适合做吞咽基础训练； 3级 如做好准备可减少误吸，可进行进食训练； 中度（经口及辅助营养）： 4级 作为兴趣进食可以，但营养摄取仍需非口途径； 5级 仅1—2顿的营养摄取可口； 6级 3顿的营养摄取均可经口； 轻度（可经口营养）： 7级 如为能吞咽 的食物，3顿均可经口摄取 ； 8级 除少数难吞咽的食物，3顿均可经口摄取； 9级 可吞咽普通食物但需给予指导； 正常： 10级 进食、吞咽能力正常。 疗效判断标准： 无效：治疗前后无变化； 有效：吞咽障碍明显改善，吞咽分级提高1级； 显效：吞咽障碍缓解2级，或接近正常。 （四）、吞咽能力评价方法