脑梗死护理业务查房剖析.ppt

讨论 该病人入院诊断第一：褥疮——主要问题 1、右股骨粗隆8cm×6cm不可分期压疮，敷料包扎有渗出； 2、右髂背3cm×3cm不可分期压疮，敷料包扎有渗出； 3、右肩胛下方10cm×8cm不可分期压疮，敷料包扎有渗出； 4、右足跟10cm×10cm不可分期压疮，敷料包扎有渗出； 5、左股骨粗隆9cm×7cm不可分期压疮，敷料包扎有渗出； 6、左足跟10cm×9cm不可分期压疮，敷料包扎有渗出。 以下照片可能过于强烈，请注意！ 照片 压疮定义 是机体某一部位因长期过度受压，因压力、剪切力、摩擦力而导致的皮肤或深部组织的溃疡。 美国国家压疮咨询委员会（NPUAP）2007年压疮分期 1.可疑深部组织损伤：由于压力或剪切力造成皮下软组织损伤引起的局部皮肤颜色的改变（如变紫、变红），但皮肤完整。 2.Ⅰ期 皮肤完整，发红，与周围皮肤界限清楚，压之不褪色，常局限于骨突出。 3.Ⅱ期 部分皮肤缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或破溃的血泡。 4.Ⅲ期 全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有结痂、皮下隧道。 5.Ⅳ期 全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有结痂和皮下隧道。 6.不可分期 全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有腐痂和（或）痂皮。 处理 请伤口造口门诊会诊 启用防褥疮气垫床、水囊 家属自制棉垫 遵医嘱鼻饲流食 静脉营养 勤翻身，勤擦洗，勤整理，勤更换，注意动作轻柔 保持床单位、皮肤、会阴、颈、腋、腹股沟、腘窝等部位的整洁与干燥 加强观察，注意交接 涂赛肤润、失禁护理 清洁、修剪指/趾甲、头发、胡须 处理 主管医生请烧伤科会诊 烧伤科苏主任每日换药 至转出前，压疮无感染，无加重，无新增，有好转 继续 感谢李海珍护士长对本次业务查房和课件制作给予的帮助与指导 感谢苏晓利主任的工作协助与图片提供 谢谢 护理业务查房 邯郸市中心医院重症医学科 张金建 2015年12月 病历简介 患者主因脑梗死于2015年12月9日13时30分入科，入科时保留经口气管插管，尖端距门齿23cm；呼吸机辅助呼吸，右侧锁骨下静脉留置导管，置管深度17cm；保留胃管、尿管；极度消瘦伴水肿，全身压疮多处（可疑深部组织损伤、Ⅰ期 、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期、不可分期均有 ）。给予心电监护。 入院诊断 1、褥疮 2、脑梗死后遗症 3、高血压病3级 极高危 4、2型糖尿病合并糖尿病足 5、冠状动脉粥样硬化性心脏病 诊疗计划 1、重症医学科护理常规，特级护理，流食，心电监测 2、抗感染，营养支持，促醒，祛痰，呼吸机辅助通气 脑梗死 又称缺血性卒中，系由各种原因所致的局部脑组织区域血液供应障碍，导致脑组织缺血缺氧性病变坏死，进而产生临床上对应的神经功能缺失表现。 分型 依据发病机制不同分为脑血栓形成、脑栓塞和腔隙性脑梗死等主要类型。 其中脑血栓形成是脑梗死最常见的类型，约占全部脑梗死的60%。 病因和发病机制 由于脑血栓形成的病因基础主要为动脉粥样硬化，因而产生动脉粥样硬化的因素是发生脑梗死最常见的病因 1.血管壁本身的病变 最常见时动脉粥样硬化，且常伴高血压、糖尿病、高血脂症等危险因素。其可导致各处脑动脉狭窄或闭塞性病变，国人以颅外动脉病变多见；其次为脑动脉壁炎症，如结核、梅毒、结缔组织病等。好发于大血管分叉处和弯曲处，如颈动脉的起始部和虹吸部、大脑中动脉起始部、椎动脉及基底动脉中下段等。 病因和发病机制 2.血液成分改变 真性红细胞增多症、高粘血症、高纤维蛋白原血症、血小板增多症、口服避孕药等均可致血栓形成。 3.其他：药源性、外伤所致脑动脉夹层及极少数不明原因者 病理生理 脑梗死的病理生理过程实质上是在动脉粥样硬化基础上发生的局部脑组织缺血坏死过程。 由于脑动脉有一定程度的自我代偿功能，因而在长期脑动脉粥样硬化斑块形成中，并无明显临床表现。但脑组织供应血流中断4 ～ 6分钟内即可发生不可逆性损伤。 临床表现 好发50～60岁以上的中、老年人，男性稍多与女性。 常合并有动脉硬化、高血压、高脂血症或糖尿病等危险因素。 前驱症状无特殊性，部分患者可能有头昏、一时性肢体麻木、无力等短暂性脑缺血发作的表现。 脑梗死发病起病急，多在休息或睡眠中发病，其临床症状在发病后数小时或1 ～2天达到高峰。临床表现按主要脑动脉供血分布区对应的脑功能缺失症状 ～ 辅助检查 一般检查：凝血功能、血糖、血脂、肝肾功能等；心电图，胸片 特殊检查：头颅CT、MRI，经颅多普勒（TCD），磁共振血管成像（MRA）和计算机成像血管造影（CTA），数字减影血管造影（DSA） 诊断与鉴别诊断 诊断要点： 1.中老年患者；多有危险因素病史； 2.发病前可有TIA（短暂性脑缺血发作）； 3.安静休息时发病较多，常在醒后出