膝骨关节病治疗剖析.ppt

膝关节骨性关节病天津中医学院第一附属医院杜学忠 膝关节（伸直及屈曲）前后位解剖 病因病机 中医认为，骨痹为年老体衰、 劳伤瘀滞或外邪痹阻，引起气血 瘀滞，骨失滋养而致。 西医认为： ①原发性。 多见于老年人及肥胖者，与过多的关节活动、体质、遗传因素有关。 ②继发性。 与畸形、膝关节不稳定、骨缺血性坏死、感染或炎症、医源性因素（用药不当）等有关。 发病机理 1 外伤因素 由于损伤、膝关节畸形或炎症等因素造成膝关节负重力线的改变，使膝关节面有效负重面积减少，关节面受力不均匀，冲击力集中部位即发生关节软骨的损伤，并造成骨小梁微小骨折（亚骨折），出现骨质塌陷，随后则出现软骨下骨硬化现象。同时，由于膝关节OA患者的关节软骨基质和关节滑液成分发生改变，失去了软骨的弹性和周围滑液的润滑作用，故使软骨易受磨损。而膝关节周围骨赘增生是关节损伤的一种修复现象，机体为增加关节负重面积，降低承受压力而出现代偿性骨赘增生。 2 自身免疫反应 膝关节软骨受到机械性等因素破坏后，关节软骨细胞、粘多糖及胶原蛋白的“隐蔽抗原”暴露，引起自身免疫反应，造成软骨继发性损伤（透明质酸含量减少，使其润滑、缓冲等功能减弱而造成关节软骨破坏）。膝关节OA患者滑液中常见单核细胞、免疫球蛋白和补体的增加，滑膜中充血明显和单核细胞浸润，这些均提示膝关节OA与自身免 疫有关。 3．病理变化 膝关节OA病变包括软骨的退行性变，软骨软化、糜烂，骨端暴露，滑膜、关节囊和肌肉的变化 。 ①关节软骨：正常的膝关节软骨为光滑的蓝白色，边缘规则、整齐。膝关节OA早期关节软骨发生软化、失去弹性和光泽，颜色浅黄，活动时发生磨损，软骨发生碎裂、剥脱，致使软骨下骨外露，磨损小的外周软骨面出现增殖和肥厚，通过软骨内化骨而形成骨赘。 关节软骨面损伤、游离 ②软骨下骨：磨损较大的中央部分软骨下骨发生象牙质变，骨质密度增加而硬化，外围承受应力较小，软骨下骨发生萎缩，出现囊腔样病变。 ③滑膜：滑膜表现为增殖、水肿，使膝关节内积液，含有较多的粘蛋白，比较粘稠。 ④关节囊和肌肉：关节囊发生纤维变性和增厚，关节周围的肌肉产生保护性痉挛，使膝关节活动受限。 关节软骨基质的改变 关节软骨基质的改变 关节软骨脱落 临床诊断依据 1.发病缓慢，多见于中老年肥胖女性，往往有劳累史； 2.膝关节活动时疼痛，其特点是初起疼痛为发作性，后为持续性， 劳累及夜间更甚；上下楼梯疼痛明显； 3.膝关节活动受限，跑跳跪蹲有不同程度限制，甚则跛行，但无强直； 4.关节活动时可有弹响摩擦音，部分患者关节肿胀； 5 .膝关节处有明显压病，股四头肌可呈萎缩状；6.典型X线摄片可见关节面变窄，骨质增生，韧带钙化；7.实验室检查：血、尿常规均正常，血沉正常，抗“0”及类风湿因子阴性，关节液为非炎性。 诊断标准 美国风湿病学会1986年膝骨关节病诊断标准如下: 1.临床表现　　膝关节疼痛加下列三条中一条以上：年龄＞50岁；僵硬＜30分钟；有骨摩擦音。 2 X线改变，骨赘形成。 中医辨证分型 1．肾虚髓空：膝关节隐隐作痛，腰膝酸软，活动不利，久行及上下楼疼痛加重，可伴头晕耳鸣目眩。舌淡红，苔薄白，脉细。 2.阳虚寒凝: 肢体关节疼痛、重着，屈伸不利，与天气变化有关，昼轻夜重，遇寒痛增，得热痛减，可有自觉关节冷痛现象。舌淡苔白，脉沉细缓。 3．瘀血阻滞：关节刺痛、痛处不移，关节畸形，活动不利，面色晦暗，舌有瘀斑，脉沉或细涩。 鉴别诊断 1．膝关节滑膜炎：典型表现为关节肿胀，劳累后明显，休息后减轻，反复发作。查体浮髌试验（+），屈膝困难，可伴有关节皮温升高，关节穿刺可抽出多量淡黄或深黄色关节液。 2．膝关节半月板损伤：多有外伤或扭伤史，关节活动时偶发或频发“交锁”现象，“交锁”发生后常出现关节肿胀，可自行消退。 3．风湿性关节炎：疼痛呈游走性，可波及多个关节，膝关节活动早期不受限，活动期血沉、抗“O”值偏高，用抗风湿药物治疗显效。 常规治疗方法 中西医结合治疗：适合于早中期患者。①早期以中药西药口服外用、针灸、推拿、理疗等为主；②中期以微创关节镜技术加中西医康复技术为核心，解除临床症状恢复功能活动；③晚期、畸形严重、功能丧失经正规保守治疗无效者，可考虑现代医学人工关节置换、单髁置换或配合关节表面截骨术。 1．骨伤推拿治疗，关节松动治疗。每日一次，门诊以12次为1 个疗程 方法一：手法采用按揉、弹拨、提拿、擦、摇法等；治疗部位以患部周围为主，重点取犊鼻、鹤顶、膝眼、阳陵泉、梁丘、伏兔、委中、承山、风市诸穴。操作要求：　　1、患者仰卧