【2017年整理】入院病历_肿瘤科_肺癌范文.docxVIP

入院病历 姓名 赵树森 工作单位职别 瑞安综合加工厂工人 性别 男 住　　址 浙江省瑞安县打绳巷23号 年龄 58岁 入院日期 1992-1-22 婚否 已 病史采取日期 1992-1-22 籍贯 河北保定 病史记录日期 1992-1-22 民族 汉 病史陈述者 本人 　　主诉 刺激性咳嗽3个月余，痰中带血伴发热1月余。 　　现病史 患者于3个月前无诱因而发生功发性呛咳，有少量痰液，伴有右侧胸闷不适感，无发热。当时在本厂医务室就医，经服“镇咳药”未有明显效果。1个月发现痰中间断带少量鲜红色血丝。本月上旬开始咳嗽加重，痰量增加，伴有胸闷、气急、发热，体温38℃ 　　过去史 平素身体健壮，幼年曾患“麻疹、水痘、流行性腮腺炎”，3年前曾患“细菌性痢疾”，有发热及脓血便，服黄连素1周痊愈。否认其他传染病及皮肤病史。近年无预防接种史。 　　系统回顾 　　五官器：无红眼和视物模糊史。耳无流脓、耳鸣。无鼻出血史。无牙痛、齿龈红肿、出血 　 史。 　　呼吸系：平时无慢性咳嗽、气喘、咯痰及咯血史。 　　循环系：无心慌、气短、发绀、下肢水肿、夜间阵发性呼吸困难、心前区疼痛和血压增高 　 史。 　　消化系：无反酸、喛气、呕吐、腹泻、呕血和黑便史。 　　血液系：皮肤及口鼻粘膜无反复瘀点、瘀斑、出血病史。 　　 泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、颜面浮肿和腰痛史。 　　神经精神系：无头痛、眩晕、抽搐、瘫痪、意识丧失、精神错乱史。 　　运动系：无运动障碍、脱位、骨折史。 　　外伤及手术史：无。 　　中毒及药物等过敏史：无。 　　个人史生于河北省保定地区，1957年去浙江省温州地区工作至今，吸烟30余年，每日1包，偶尔饮少量白酒。1958年结婚，妻及两子身体均健康。 　　家庭史 父因“肺结核”于1961年病故。母77岁，有慢性咳嗽史数十年。有兄、妹各1个均健康。 体格检查 　　一般状况 体温36℃，脉搏96/min，呼吸20/min，血压16/10.7kPa(120/80mmHg)，身高174cm体重62kg 　　皮肤 色泽正常，弹性良好，无水肿、多汗、紫癜、黄染、皮疹、肝掌、血管蛛和皮下结节　。 　　淋巴结 锁骨上淋巴结及全身其他部位浅表淋巴结均未触及。 　　头部 　　头颅：无畸形，无外伤及疤痕。发黑，有光泽，分布均匀，无秃发。 　　眼部：眼睑无浮肿及下垂，无倒睫。眼球运动自如，无突出或震颤。结膜无充血、出血、 颗粒、滤泡及疤痕。巩膜无黄染。角膜透明，无溃疡及斑翳。晶状体不混浊。两侧 瞳孔等大同圆，对光反射正常，瞳孔、视力粗测正常。 　　耳部：外耳道无分泌物，无牵拉痛。乳突无压痛，听力粗测正常。 　　鼻部：无畸形。鼻翼无扇动，鼻前庭无分泌物，鼻中隔无偏曲，通气良好，各鼻窦无压 　痛。 　　口腔：无特殊气味，口唇无发绀，口腔粘膜无溃疡、出血点及色素沉着。6|78龋病，无缺 齿、残根、假牙。齿龈颜色正常，无出血、肿胀及溢脓。舌苔白腻，舌无震颤，伸 舌居中，扁桃体不肿大，无分泌物。咽部无充血，咽后壁无滤泡增生，咽反射存 在，声音无嘶哑，悬雍垂居中。 　　颈部　双侧对称，运动自如，颈无抵抗，未见颈动脉搏动及颈静脉怒张。甲状腺不肿大，未 　　　　 触及结节及震颤，无血管杂音，气管居中。 　　胸部 见胸部外科情况。 　　腹部　视诊：腹部对称，平坦，呈腹式呼吸，无静脉曲张，未见肠型及蠕动波。 　　触诊：腹壁柔软，无压痛及反跳痛，未触及包块，异常搏动及波动，肝、脾未触及， 　　 莫菲征阴性，双肾均未触及。 　　叩诊：肝浊音上界在左锁骨中线第5肋间，上下全长10cm。肝、脾区均无叩击痛，无过 　　度反响及移动性浊音。 　　听诊：肠蠕动音活跃，未闻及气过水声，胃区无振水声，肝、脾区无摩擦音，未闻及 　　 血管杂音。 　　外阴及肛门外生殖器：发育正常，无包茎，尿道口无分泌物，睾丸在阴囊内，无肿大，质柔韧，无压痛，附睾正常，精索无增粗、压痛、结节及静脉曲张。阴囊无脱屑，无皲裂及肿胀。肛门周围皮肤正常，无痔核，瘘口，无肛裂。指诊未发现异常。 　　脊柱及四肢脊柱无畸形、压痛及叩击痛；肾区无压痛及叩击痛。四肢无畸形、杵状指趾、水肿、外伤、疤痕、静脉曲张；肌肉张力与肌力正常，未见萎缩；关节无红肿、畸形及运动障碍；甲床无微血管搏动；股动脉及肱动脉无枪击音；桡动脉搏动正常，血管硬度无异常。 　　神经系 四肢运动及感觉良好，膝腱反射、肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、腹壁反射均正常；两侧对称；巴彬奇征克尼格征阴性。 　　胸科情况 　　胸部 胸廓 无畸形，两则对称，肋间平坦，运动正常，肋弓角约90°。胸壁无肿块及扩张血管；双乳对称，未见异常。 　　 肺脏 视诊：呼吸节律及深浅无明显异常，呼吸运动两侧对称。 　　触诊：右上肺语颤略增强，无摩擦感。 　　叩诊：右上肺呈轻度浊音，