蛛网膜下腔出血护理查房模板剖析.ppt

护理查房 蛛网膜下腔出血 徐晶霞 基本资料： 患者女性，64岁，与8小时前无明显诱因突发剧烈头痛伴恶心喷射样呕吐，头痛以额部为著逐渐至枕部及腰部疼痛，当时无头晕、无大小便失禁、无肢体活动不灵等症状入院时疼痛症状持续无缓解因晨起突发剧烈头痛急诊入院。测T：36.8OC, P:112次/分，R：20次/分， BP：180/110mmHg。 基本资料 ·急诊头颅CT提示蛛网膜下腔出血于2016年6月10日由急诊轮椅推送入我科。 入院时：查体：T36.4℃，P 110次/分，R20次/分，Bp；137/87mmHg，急性痛苦面容，。 神经系统：神志清醒，言语流利，两侧瞳孔等圆等大，直径4mm，对光反射灵敏，颈软无抵抗，四肢肌力五级全身肌力正常全身痛触角正常双侧肱二、三头肌反射，桡骨膜反射、膝腱反射及更腱反射正常。双侧病理征阴性，无颈强直，余神经检查也未见异常。 既往史：既往有5年高血压史，血压最高达180/110mmHg未正规用药。 辅助检查 头颅CT+腰椎CT：蛛网膜下腔出血，腰5/骶1椎间盘轻度中央型突出，腰椎骨质增生。 血常规示：WBC 12.74×109/L，RBC 4.49×1012/L， NEU 11.5 ×109/L，NEU%90.31%。 血检四项：乙肝抗原（++），余为阴性。 脑脊液常规+生化：血性，蛋白 5647mg/L，糖3.76mmol/L，CL-117.3mmol/L。 肝功能、血脂、血糖、大便常规、CRP、凝血四项等未见明显异常。 初步诊断 蛛网膜下腔出血 医嘱治疗 ①止血：6-氨基已酸、补充维生素K1及钙；②、脱水：甘露醇、甘油果糖；③、清除氧自由基：依达拉奉；④、护胃：奥美拉唑；⑤、抗血管痉挛、控制血压：尼莫地平注射液；⑥、吸氧，床边心电监护，病危通知、保持病房安静、监测血压、止痛等对症支持。 血压平稳后给予行腰椎穿刺检查，监测颅内压情况，根据颅内压情况调整脱水降颅内压用药，腰椎穿刺术有红色血性脑脊液流出。 现患者神志清，精神差，诉头痛可忍受，体温波动在36-36.9℃之间，四肢肌力、肌张力正常，食欲好，每日间断睡眠约6-7小时，小便正常，大便干结，必要时给予开塞露应用，应用后能自行排便 。 辅助检查 CT显示蛛网膜下腔内高密度影 护理问题与诊断 P1：疼痛：头痛 与颅内压增高、血液刺激脑膜或继发性脑血管痉挛有关 P2：潜在并发症：再出血、脑疝 P3：恐惧 与剧烈头痛有关 P4：有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床 有关 P1：疼痛：头痛 相关因素：与颅内压增高、血液刺激脑膜或继发性脑血管痉挛有关 预期结果：病人头痛缓解。 护理措施：　1． 绝对卧床：患者应住院治疗，绝对卧床休息4～6周（避免一切可能引起血压或颅内压增高的原因，如用力排便、咳嗽、喷嚏、情绪激动、劳累等）。 　　 2． 镇静止痛：头痛、烦躁不安、可给予适当的遵医嘱予镇静镇痛药物，床周加护栏，防止坠床，加强陪护。 P1：疼痛：头痛 3.防治脑血管痉挛： 　　钙通道拮抗剂：可减轻血管痉挛。常用尼膜同10mg～20mg/d缓慢静滴，1mg/h，连续5～14天，注意监控血压。或者尼莫地平口服，20～40mg/次，3次/日。 　　扩容升压：血容量不足或血压偏低时，给予扩容升压治疗。 　脑脊液置换疗法：对非动脉瘤性SAH或动脉瘤手术后者可用CSF置换疗法。可腰椎穿刺置换脑脊液，10～30ml/次，2次/周；可根据颅压情况每次放脑脊液5～10ml。有脑室出血者做侧脑室引流术。 P1：疼痛：头痛 4.向病人讲解有关疾病的治疗方法及预后，以消除病人的疑虑。 效果评价： 病人头痛得到缓解。 P2:潜在并发症 相关因素：再出血、脑疝 预期结果：防止SAH。 护理措施：1.病人需绝对卧床4-6周，抬高床头15-30度避免搬动，或过早离床活动，保持环境安静，严格限制探视。 3.低盐低脂饮食，多食水果蔬菜，保持大便通畅。 4.保持乐观情绪，避免精神刺激。 效果评价：病人SAH出血得到控制无脑疝形成. P3:恐惧 相关因素：与剧烈头痛、相关知识缺乏、担心预后效果有关预期结果：病人了解引起SAH的相关知识，并能采取相关措施。 护理措施：1. 向病人讲解本病的相关知识，安慰患者及家人。 效果评价：病人能复诉主要事项，能积极配合治疗护理。 P4：有皮肤完整性受损的危险 相关因素:与长期卧床有关 护理措施：保持皮肤清洁干燥，及时更换衣服、床单，定时翻身。 效果评价：患者无压疮形