连续性血液净化滤器凝血.详解.ppt

指导老师 王伟 弋矶山医院血液净化中心 周清华 1 【前言】 3 【CBP血滤器凝血的对策】 4 【小结】 2 【CBP血滤器凝血的原因】 1 1995年 CRRT 2 2000年 CBP 1.1　血凝器材质　生物材质直接接触是导致血栓的因素之一[4]。滤器接触血液时激活了凝血XII因子，从而引起内源性凝血瀑布反应，相关凝血因子活化导致了纤维蛋白沉积，最终形成血栓。不同材质凝器膜的生物相容性均有一定差异，因而对凝血治疗的影响也并不相同[5]。学者曹宁[6]通过对血液透析膜与相关凝血因子的研究发现，磺化聚醚砜膜 (PES-SO4Na)、聚砜膜 (PS)、聚醚砜膜 (PES)、醋酸纤维素膜 (CA) 以及聚甲基丙烯酸甲酯膜 (PMMA) 等血液净化膜材中，磺化聚醚砜膜具有最小的内源性凝血作用，因此血液相容性最好；同一种类膜材在于不同抗凝剂配合使用时，膜材抗凝性也各有差异。如 PMMA、CA 及 PES-SO4Na 使用时，肝素活化程度明显低于枸橼酸钠，提示肝素作抗凝剂时血液相容性更好而 PES、PS 使用时则相反，肝素活化程度高于枸橼酸钠，提示此时枸橼酸钠的血液相容性更好[7]。 1.2　血凝状态 血液出现高凝态的原因是多种凝血因子水平增高，血液中抗凝血酶原的活性和纤溶酶原水平降低，血小板水平、血液黏滞度不断升高，更易发生血栓。例如糖尿病、高血压等疾病患者合并肾功能损伤后极易出现感染症状，凝血功能亢进，导致血液长时间处于高凝态。在血液透析间期患者体重若明显增加，血液在超滤后被浓缩导致黏稠度增加。因此，透析时应严格把握抗凝剂应用量，避免凝血发生[8]。 1.3　血流速度 　　血流速度缓慢是导致滤器凝血的原因之一[9]，据临床研究报道，在上百例次透析患者中由于血流速度慢而出现凝器凝血的比例达到27.4%，在导致凝血因素中占第二位[10]。血流缓慢导致凝血的可能原因：(1) 血管通路功能不良，主要为导管位置不佳，管路折叠或扭曲也会影响血流量；尤其在血泵抽吸发生时，一方面对血小板和血细胞的挤压加深，激活凝血因子，另一方面与吸空现象发生有关，加重凝血。建立和维护良好的血管通路是保证治疗顺利进行的首要条件。导管位置、导管贴壁、导管封管液是导致病人血管通路血流量不足的常见原因[11]。(2) 透析机警报过于频繁导致停机，也可能加速凝血。(3) 循环血容量较低时，急危重症患者可能会出现低血压，血流减速[12]。 1.4　抗凝剂 相关研究显示，抗凝剂的剂量不足也是导管及凝器凝血的重要因素[13]。不同患者凝血功能有个体差异性，因此需要的抗凝剂量也不同。 1. 5护士操作因素临床操作中，常常由于护理人员不熟悉操作技术，不能及时发现凝血先兆，未准确、及时地处理报警导致机器长时间处于停比运转中，增加了滤器凝血的可能。 1.6　其他因素 部分患者存在肝素过敏[13] 、术前已行透析、出血或有出血倾向、围术期等，在透析时通常不使用肝素抗凝，血液经透析器时血液可能附着于透析膜，从而导致凝血。血泵运转停止、泵血前输血或输液等因素均会导致凝血[14]。 2.1　CBP临时性导管护理， 治疗前需先抽出上次封管中抗凝剂，确定并未在导管中形成血栓且血流畅通后方可连接。在上机后应仔细认真地对管路、穿刺肢体、置管部位进行检查，必要时可适当对患者肢体进行约束，避免出现可能导致导管打折或脱落的动作。若患者需要长时间置管，可先由导管注入小剂量尿激酶溶栓，避免导管血栓产生；若导管位置异常，可采取稍微后退穿刺导管、旋转导管等处理，以恢复血流，如血流量不足也可交换动静脉端。此外，需注意超滤时速度适宜即可，避免过快，同时应对患者血压进行严密监测，一旦出现血压降低、中心静脉压降低症状，应遵医嘱应用升压药或者于动脉端血泵前采取纠正措施（如补充适量生理盐水）[15]。 2.2　血液高凝状态的护理 　　调节前稀释量 ( 以 2000~2500 ml/h 为宜 )[16]，增加滤器置换液量以降低血液黏滞度；在 CBP 治疗前预冲 ( 生理盐水 500 ml+肝素 50 mg) 滤器、血管路，必要时于CBP治疗过程中可用 200 ml 生理盐水对滤器和管路进行冲洗[17]，看滤器是否有凝血现象，可降低凝血凝血发生率。 2.3　无肝素透析患者的护理 　　无肝素抗凝需在透析前采用肝素盐水对管路和滤器进行冲洗，同时选用生理盐水约 300 ml 对循环通管路进行冲洗约 20 min[18]，并在超滤量中扣除冲洗使用的生理盐水量。同时血流量的设置也对体外循环凝血、透析最终效果有一定影响，在患者病情允许的情况下，只要患者心血管功能良好，可将血流量参数设置在 250 ml/min 以上[19]。 2.4　抗凝剂不足护理 　　CBP 治疗能持续有效进行的关键便是安全有效的抗凝措施。因此，针对