透析心血管并发症-马福哲详解.ppt

尿毒症患者的心血管并发症 讲者：马福哲 概述 心血管病是慢性肾衰竭患者最常见的并发症，是导致 CRF 患者死亡的首要原因。慢性肾脏病患者的心血管病发病早、发生率高（比普通人群高 20 倍），死亡率高（可占慢性肾脏病死因的 40％～50％，占尿毒症患者死因的70-80%）。 危险因素： “传统因素”：老年、高血压、糖尿病(5年≈冠心病)、脂质代谢紊乱、吸烟； 尿毒症相关因素：蛋白尿、贫血、钙磷代谢紊乱、氧化应激、微炎症、营养不良、高同型半胱氨酸血症等。 我国慢性肾衰竭患者贫血普遍而严重，高血压控制率低，进入透析相对较晚，透析充分性较低，促进了心血管病的发生。 透析患者心血管病的常见类型 低血压 心力衰竭（急性、慢性） 心律失常 缺血性心脏病 心包炎 感染性心内膜炎 低血压 多发生于老年、体弱者。随着透析寿命的延长和老龄化，低血压发生率逐年增加。 定义：血液透析中收缩压下降≥20mmHg，平均动脉压下降≥10mmHg。 原因： 1、体外循环血流量突然增大（主要）； 2、超滤过多： a、相对过多：超滤率血浆再充盈率； b、绝对过多：干体重设定过低； 3、其他：透析中进食、心律失常、低钠高镁透析、血膜反应、服用降压药、多器官切除、自主神经病变、腺苷及内源性扩血管物质等合成增加。 临床表现：恶心、呕吐、眩晕、意识丧失、大小便失禁。 低血压 防治一：急症处理 一级：停止超滤、降低血流量、补等渗盐水（可快速扩容）。 二级：补充高渗盐水、糖水，白蛋白等胶体；终止透析；多巴胺等升压药物。 ps： 高渗糖盐为临床常用，但其对血管内皮，尤其心肌的刺激大，且升压原理为血浆再充盈，需要时间；胶体比晶体更优秀，但临床操作略繁琐。 低血压 防治二：透析方式的调整 设置透析钠水曲线：斜线、阶梯、断续、尖峰，以及实时柱状图 限制摄食； 序贯透析； 低温、高钙透析。 低血压 防治三：日常管理 控制透析间期水、盐摄入； 正确、及时调整干体重； 调整降压方案； 纠正贫血、补充肉碱； 药物：米多君（α1-受体激动剂）、FK352(腺苷受体拮抗剂)、舍曲林（5-羟色胺再摄取抑制剂） （PS：透析高血压） 心力衰竭 我国血液透析患者最常见并发症，占30%-46%，亦是最常见死亡原因。发生率明显高于国外，与我国肾衰竭患者在透析前和进入长期透析后综合治疗方案落后有关。 原因： 1、高血压； 2、容量负荷过重； 3、动静脉内瘘术； 4、贫血； 5、动脉硬化； 6、电解质紊乱及酸中毒； 7、基础心功能差（EF%35%）； 8、腹膜透析开展不力。 心力衰竭 临床表现： 劳力性呼吸困难、端坐呼吸、面色发白、发绀、烦躁、频繁咳嗽、咳粉红色泡沫状痰、肝脾肿大、水肿。 心力衰竭 慢性心衰的防治 调节血压； 合理调整干体重； 动静脉内瘘改建； 控制透析间期体重增加幅度及透析中超滤速度； 纠正贫血（EPO，皮下注射静注，副作用高血压。铁：静脉口服）； 改善心肌供血； 纠正电解质紊乱及酸中毒。 心力衰竭 急性心衰的治疗 急性左心衰和/或右心衰的治疗，首要为降低心脏前、后负荷； 纠正心律失常； 强心（洋地黄类vs钙置换液---甲状旁腺切除术后维持血钙期）。 心律失常 原因： 心脏基础病变：冠心病、心肌炎、心肌病、心衰、心包炎、心肌钙化等； 电解质及酸碱平衡紊乱，包括纠正过快； 透析清除抗心律失常药； 严重贫血； 低氧血症、低碳酸血症； 低血压； 继发性甲状腺机能亢进。 心律失常 类型：室上性心动过速、心房扑动、心房纤颤、各类型早搏、不同程度房室传导阻滞、心室颤动（≈死亡）。 治疗： 去除诱因； 抗心律失常治疗：药物复律、电复律； 治疗心脏基础病变：左心室肥厚、缺血性心脏病、心肌钙化； 调整透析状态：电解质的变化、酸中毒、低氧血症。 缺血性心脏病 常常是由冠状动脉疾病引起的，可隐匿或表现为心绞痛或心肌梗死。与普通人群相比，透析患者的缺血性心脏病不一定都有冠状血管主支狭窄，主要缘于心肌疾病、小血管疾病(如高血压、糖尿病、钙磷沉积等致冠状动脉病变)、毛细血管密度减少以及心肌细胞能量代谢异常相关，而左室肥厚引起冠状动脉储备减少更易发生缺血症状。 缺血性心脏病 治疗： 扩冠（速效救心丸vs硝酸甘油）、抗凝、降脂、稳定斑块、规避危险因素等； PCI； 尿毒症阶段相关治疗：充分透析、纠正贫血（EPO的贫血外作用）、 钙磷代谢及防治骨病、平稳控制血压、调整营养状态（左卡尼汀的心肌营养作用）。 心包炎 早期主要症状为胸痛伴心包摩擦