99床以下醫院可免具備.ppt

地區醫院評鑑準備之外科醫療作業運作實務分享 安泰醫院 蘇清泉院長 九十五年度評鑑合格基準 地區(非教學)醫院 醫院評鑑感控組未達70分，即評定為不及格。 醫院評鑑成績總分須達60分。 醫院評鑑總分達60分，但有以下情形者即為不合格： 2組成績未達60分，其中1組為內科組、外科組。 任3組成績未達60分。 其餘各組任2組成績未達50分。 外科組外科系放射線部門臨床檢驗部門 外科評鑑說明事項 基本資料填寫注意事項 評鑑要項重點及配分 實地評鑑提供之資料 外科基本資料表填表項目 手術審查 麻醉科 病理作業資料 輸血資料 加護病房資料(若加護病房為內科系免填) 基本資料表-手術審查(一) 手術審查委員會或病理審查委員會 手術前準備工作之完善性 提供之手術項目及其麻醉方式，將手術病患之病歷號碼及診斷列冊佐證。(最近一年資料) 手術後併發症發生率、死亡率統計。(填表呈現最近一年資料) 實地評鑑時建議備齊以季別、年度別、疾病別、科別和醫師別等統計資料) 基本資料表-手術審查(二) 外科系手術病人之平均住院天數統計。(填表呈現最近一年，全科外系資料) 實地評鑑時建議備齊以季別、年度別、十大手術疾病別、科別和醫師別等統計資料) 是否有檢討不必要住院及手術之記錄及改善措施。 住院醫師執行手術之比例。(由住院醫師主刀、主治醫師協助之手術佔全部手術百分比) 基本資料表-麻醉科 是否有麻醉科醫師？ 是否有麻醉科技術員？ 是否有施行資料表中麻醉工作之設備？ 基本資料表-病理作業 有無專任病理醫師 就各項檢查填寫 病歷報告完成之天數？ 結果登錄內容 報告複本存查 登錄於登錄簿 登錄簿中是否註明檢送日期、病人姓名、病歷號碼、檢查結果、送檢人。 基本資料表-輸血作業 儀器設備及維護 作業內容 檢驗結果之記錄與存檔 是否成立輸血委員會或相關委員會進行討論輸血相關事項？(檢附相關活動記錄) 基本資料表-加護病房 人力配置 儀器設備、種類、每床之數量 環境與空間 品質管制措施 若無加護病房或為內科系則免填 外科評鑑重點及配分 上次評鑑建議改善事項之辦理情形(5) 若為首次評鑑，此項分數以資料表填寫之品質計分 手術審查(60) 麻醉科作業(10) 病歷審查(8) 手術室及手術恢復室(9) 婦產科及產房(5) 加護病房(10) 醫院同時未具備婦產科加護病房原始總分為 92分 醫院具備婦產科 原始總分為 97分 醫院具備加護病房 原始總分為 102分 醫院同時具備婦產科加護病房 原始總分為 107分 手術審查-評鑑重點(一) 執行各項手術之質、量、結果與追蹤情形。(12) 病人手術前之診斷過程。(14) 麻醉與手術前向病人詳盡說明方式及優缺點。(2) 手術切除組織送病理檢查且手術診斷與病理檢查吻合。(此項若零分則本大項視同得分0分)。(8) 專責單位或人員審查不當之手術、或有檢討會議。(99床以下醫院免具備) 。 (2) 整體手術之適當性。(7) 手術審查-評鑑重點(二) 用藥之適應性。(10) 外科系手術病人之平均住院日數。(3) 因應新興傳染疾病(如SARS)之相關措施，包括人員訓練、工作手冊，收治病人之記錄(若無收治經驗，應有各種相關作業流程之訂定，並有不定期演練) 。(2) 提供以病人安全為中心的外科安全治療環境，對病人安全有防護措施，對醫療疏失應定期檢討與改進。(2) 麻醉科-評鑑重點 各種手術之質與量。(7) 對麻醉科醫師人數要求 100床以上：專任麻醉科醫師一名。 99床以下：麻醉科醫師、技術人員之人力素質(專任或兼任)(3) 病歷審查-評鑑重點 住院病歷是否完整詳實(8) 包括：住院記錄、手術、麻醉、病程記錄及各負責人簽名 手術室及手術恢復室-評鑑重點 (1) 恢復室之設施、環境及是否有專責麻醉醫師負責。(99床以下醫院免具備)(1) 應為獨立之區域、分清潔區及無菌區。(1) 手術室及手術台之數量適當。(1) 應具備手術時之生命監視系統。(1) 應具有空調系統及無菌措施。(1) 手術室及手術恢復室-評鑑重點 (2) 應具更衣室及刷手檯。(1) 應具恢復室及急救設備。(1) 手術器械及物品供應充足。(1) 手術室之位置及動線適當。(1) 應具工作手冊及手術室日誌。(1) 婦產科及產房-評鑑重點 婦產科 門診應有考量婦女隱私之設計 對婦女醫療有整體性之規劃設計 產房 應有獨立之區域 產房及分娩台之數量適當 應具空調設備、分娩室基本設備、胎兒監視器、產婦及新生兒之急救設備。 應具更衣室及刷手檯、污物處理設備。 應具工作手冊及產房日誌。 器械及物品之供應足夠。 加護病房-評鑑重點 人力配置。(2) 儀器設備。(1) 環境與空間。(1) 品質管制與空間。(3) 處置適當性。(3) －－