NPH分流术后的问题与思考.ppt

NPH- VP分流术后并发症 王贵怀 北京天坛医院神经外科 2267年分流防洪都江堰（流量控制：四六分水，内江4，外江6） 枕角与额角入路 分流管 外科操作要点 皮下置管 检查管道通畅与清洁 脑室端置管与连接泵 腹腔端置管 最后再确定CSF是否通畅，置管 缝合 VP术后并发症 文献综述 发生率：25%~44% 第一年：40% 第二年：50% 并发症分类 一、分流管因素 1.分流管堵塞 2.感染 3.分流不当 二、手术操作因素 4.位置不佳 5.出血 6.积气 7.硬件装置失败（脱落、断裂、移位） 位置可，引流不足症状无明显变化（44Y/M） 积液与积气 （59Y/M） 位置不佳 （过短）症状无明显改善 55Y/F 位置不佳（对侧）症状无改善 出血但症状改善 堵塞，脑室炎 拔管出血， 神经导航辅助VP分流术 Upper row: Arrow showing neuronavigation-assisted transseptal implanted catheter. Lower row: shunt implantation showing the transseptal-implanted catheter 分流其他术式：VA及其LP 长江之水天上来奔流到海不复还 Thank you 病程、年龄 * 分流术即使能将扩大的脑室缩小，但并不能逆转受损的脑组织。 脑皮层损害程度的严重与否是分流术后脑、实质结构和功能重建的关键因素 病程短、年龄轻的患者术后效果好， 反之较差。 * * * 1. 堵塞 发生率约14-58%。占二次手术的82%。2/3发生在脑室端。 近端堵塞： 为脉络丛、脑组织 碎屑、纤维素和血 块堵塞管道 位置不当 分流泵堵塞 血凝块 脑脊液蛋白含量增高 和感染（争议） 远端堵塞 大网膜包裹、 断裂、 移位或 形成囊肿积液 * 预防 脑室端 额角穿刺 枕角穿刺： 定位 轨迹 长度 脑室镜直视下 脑脊液正常 细胞数 蛋白含量 远端堵塞 腹腔镜直视下 * 2. 感染 发生率为3％~29％ 约90％在1年之内 脑室炎死亡率30％一40％。 颅内感染 分流管通道感染 腹腔感染 与分流术中无菌操作不严格有关及异物反应 致病菌多为表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、类白喉杆菌和大肠杆菌，多源于皮肤表面的菌群 * 预防与治疗 BACTISEAL? 抗菌导管 CSF 细菌寄殖 逐渐释放利福平和克林霉素 普通导管 Bactiseal导管 * 3-1. 引流不足 术后患者神经功能不好转，甚至加重，可出现嗜睡、呕吐、头痛，CT和MRl提示脑室仍扩张。 处理：选用压力合适的分流系统。使用抗虹吸、可调压 3-2.引流过度 * 引流过度所致硬膜下积液与血肿 * 分流后硬膜下血肿的发生率尚不清楚，各项研究的结论差异较大，从2%至17％不等。这种差异的出现有多种可能的，但最大的原因可能是许多报告没有清楚地区分硬膜下积液和血肿（两者混为一谈）。 一个关键的问题在文献中还没有得到解决，是何种程度的硬膜下积液才是硬膜下血肿的危险因素。但有 一点可以得到肯定，少量硬膜下积液可能不会 产生临床症状。 硬膜下积液的发生率似乎与引流的程度有关 因为研究中发现，低压瓣膜组的发生率比中 压瓣膜大。 ↑ ↑ * 4.位置不佳（过长）改善，但间断加重 79Y/F 正常压力脑积水最有效的治疗方法为VP分流术 * 分流术疗效 可调压力分流管系统为首选 * * 影响预后的因素 病因 影像学表现 分流管选择 临床表现 腰穿放液试验效果/颅内压检测 年龄、病程 病因 * 颅脑外伤、蛛网膜下腔出血、脑瘤术后均易导致颅底或脑表面的蛛网膜下腔纤维化粘连引起脑脊液循环受阻而导致脑积水，成为分流术较为有效的最常见原因 颅内感染所致的NPH分流手术预后较差 原因不明的NPH预后不佳 临床表现 * NPH首先出现的是动作不协调，步态不稳是主要症状，晚期皮质受累出现智力障碍。 步态障碍为主或步态障碍先于智力障碍出现者提示分流效果好，而以智力障碍为主要症状的患者术后效果不理想。 腰穿放液与分流管选择 * 腰穿放脑脊液试验阳性对于术后预后的预测大有帮助。 NPH患者选用合适的分流管对术后效果有密切相关。 * * *