中医病历书写要求.ppt

* * 第十二章 病历书写与要求 病历 医务人员在医疗中形成的文字、符号、图表、 影像、切片等资料的总和。 病历书写 通过诊法、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录行为。 病历意义 A 诊疗等的源文件； B 复/转/会诊，解决医疗纠纷、判定法律责任、医疗保险等的资料和依据； C 病历资料，对医疗、保健、教学、科研、医院管理起重要作用； D 病历书写是基本功，反映医疗技术、学风和文化修养的水平。 中医诊断学 病历书写与要求 第一节 病历的内容和要求 一、中医病历书写要求 （一）基本要求 ?1．客观、真实、准确、及时、完整。 2．住院病历书写用蓝黑 / 碳素墨水； 门诊病历和需复写者可用 蓝 / 黑圆珠笔。 3．使用中文和医学术语。中医术语标准、规范。 4 . 文字、字迹、表述、语句、标点。改错。 5．按规定内容书写，相应医务人员签名。 6．上级审查修改。注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。 7．因抢救而未及时书写的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 中医诊断学 病历书写与要求 8．中医和西医诊断，中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。中医治疗应辨证论治。 9．对按规定签署同意书—本人/法定代理人/近亲属/关系人/被授权的负责人签字。 保护性医疗措施通知—近亲属/法定代理人或者关系人签同意书，并及时记录。 （二）门（急）诊病历书写要求及内容 1．首页内容 姓名、性别、出生年月、民族、婚姻、职业、工作单位、住址、药物过敏史等。 2．病历记录内容 就诊时间（急诊就诊时间具体到分钟） 、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师等。 3．就诊时及时完成。 4．抢救危重患者，应书写抢救记录。急诊观察患者，应书写留观察记录。 中医诊断学 病历书写与要求 （三）住院病历书写要求及内容 1．住院病历内容 住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。 2．住院志 由经治医师书写。24小时内完成。 3．入院记录 一般情况；主诉；现病史；既往史；个人史，婚育史、女性患者的月经史，家族史；体格检查；专科情况；辅助检查；初步诊断；医师签名。 中医诊断学 病历书写与要求 中医诊断学 病历书写与要求 4．病程记录 内容：记录患者的病情变化及证候变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。 分类：首次病程记录；日常病程记录；上级医师查房记录；疑难病例讨论记录；交（接）班记录；转科记录；阶段小结；抢救记录；会诊记录（含会诊意见）；术前小结；术前讨论记录；麻醉记录；手术记录；手术护理记录；术后首次病程记录；手术同意书；特殊检查、特殊治疗同意书 5. 出院记录 6．死亡记录 7．死亡病例讨论记录 8．医嘱 9．辅助检查报告单 10．体温单 11．护理记录 二、中医病历书写的重点内容 （一）主诉的确定与正确书写 含义：病人就诊时最感痛苦的症状或体征及其持续时间。 意义：提示病情的轻重缓急及救治原则；确定询、查的主次和秩序；确定病种、辨病位/病性的主要依据；决定现病史与既往史书写的内容。 书写要求：只能是症状或体征，不用病名、证名；主要者 1～3个；时间清楚； 主症特征清楚；是精炼的医学术语。 （二）现病史与既往史的划分 以主诉所定病症及其所记时间为准—之内者属现病史；以外的其它病属既往史。 中医诊断学 病历书写与要求 （三）现病史的书写要求 系统、完整、准确、详实 1．发病 2．病情演变 3．检查、诊断和治疗 4．现在症状 （四）病历中“诊断”的内容 1．要用中医的病名、证名，不能以西医病名、综合征等代替。 2．病名与证名分别诊断。血虚眩晕、风寒肺咳、肾虚腰痛、湿热痢疾！ 3．可多病名。现几病，应重要、急性、本科在先。感冒、肩痹、内痔、闭经。 4．病种难定时，可“××(症)待查”、“暑瘟待删”、“疫毒痢？”等， 诊断明则及时纠正。 5．综合为1完整名称。肝瘀气滞证，脾虚湿困证，脾肾阳虚证、水气凌心证。