临川路径表单.doc.doc

二、甲状腺良性肿瘤临床路径表单 适用对象：第一诊断为甲状腺良性肿瘤（ICD-10：D34） 行甲状腺部分切除、甲状腺次全切除或甲状腺近全切除术（ICD-9-CM-3：06.2/06.39） 患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：6-9天 日期 住院第1天 住院第2-3天 （手术前1天） 主 要 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 完成住院病历和首次病程记录 开化验单以及检查单 上级医师查房与术前评估 初步确定诊治方案和特殊检查项目 上级医师查房 完成术前准备与术前评估 根据检查检验结果进行术前讨论，确定治疗方案 如考虑有恶性或甲亢转入相应临床路径 完成必要的相关科室会诊 申请手术及开手术医嘱 完成上级医师查房记录、术前讨论、术前小结等 完成术前总结、手术方式、手术关键步骤、术中注意事项等 向患者及家属交代病情及围手术期注意事项 签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书、麻醉同意书或签授权委托书 重 点 医 嘱 长期医嘱： 外科二级护理常规 饮食(依据患者情况定） 临时医嘱： 血常规、尿常规、便常规+潜血 凝血功能、电解质、肝肾功能、感染性疾病筛查 甲状腺功能、抗甲状腺抗体、甲状腺球蛋白、甲状腺B超 心电图、胸部X线检查 气管正侧位、肺功能、超声心动图（酌情） 耳鼻喉科会诊了解声带 长期医嘱： 患者既往基础用药 临时医嘱： 必要的科室会诊 术前医嘱： 1)常规准备明日行甲状腺部分切除术 2)备皮 3)术前禁食6小时、禁饮2小时 4)麻醉前用药 5)备血 术中特殊用药带药 带影像学资料入手术室 预约ICU（视情况而定） 主要 护理 工作 入院介绍 入院评估 健康教育 活动指导 饮食指导 患者相关检查配合的指导 心理支持 静脉抽血 健康教育 饮食指导 疾病知识指导 术前指导 促进睡眠（环境、药物） 心理支持 病情 变异 记录 □ 无 □ 有，原因： 1. 2. □ 无 □ 有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 日期 住院第3-4天（手术日） 术前与术中 术后 主 要 诊 疗 工 作 陪送患者入手术室 麻醉准备，监测生命体征 施行手术 保持各引流管通畅 术中行冰冻病理学检查，术终行常规病理学检查 麻醉医师完成麻醉记录 完成术后首次病程记录 完成手术记录 向患者及家属说明手术情况 重 点 医 嘱 长期医嘱： 甲状腺良性肿瘤常规护理 一或二级护理 禁食 临时医嘱： 术中冰冻检查 长期医嘱： 甲状腺部分切除术后常规护理 一级护理 禁食 常规雾化吸入Bid 颈部切口引流接负压袋吸引并记量 尿管接尿袋（视手术时间而定） 化痰药 临时医嘱： 吸氧 床边备气管切开包 血常规及生化检查（必要时） 主要 护理 工作 健康教育 饮食：术前禁食禁饮 术前沐浴、更衣，取下假牙、饰物 告知患者及家属术前流程及注意事项 指导术前注射用药后注意事项 术前手术物品准备 陪送患者入手术室 术中按需留置尿管 床边放置气管切开包 心理支持 体位与活动：平卧，去枕6H，协助改变体位（半坐卧位） 按医嘱吸氧、禁食、禁饮 密切观察患者情况 疼痛护理 留置管道护理及指导 心理支持（患者及家属） 病情 变异 记录 □ 无 □ 有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 日期 住院第4-5天 （术后第1天） 住院第 5-7天 （术后第2-4天） 住院第 6-9天 （出院日） 主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房 观察病情变化，包括颈部、耳前叩击征及声音情况等 观察引流量和性状，视引流情况拔除颈部引流管及尿管 检查手术切口，更换敷料 分析实验室检验结果 维持水电解质平衡 住院医师完成常规病程记录 上级医师查房 观察病情变化，包括颈部、耳前叩击征及声音情况等 观察引流量和颜色 住院医师完成常规病程记录 必要时予相关特殊检查 复查血常规、小生化、甲状腺功能 上级医师查房 切口拆线 明确是否符合出院标准 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 通知出入院处 通知患者及家属 向患者告知出院后注意事项，如康复计划、返院复诊、后续治疗，及相关并发症的处理等 出院小结、疾病证明书及出院须知交予患者 重 点 医 嘱 长期医嘱： 甲状腺手术后常规护理 一级护理 半流食 常规喷喉 Bid 视情况拔除颈部引流管接袋并记量 化痰药（酌情） 患者既往基础用药 临时医嘱： 适当补充葡萄糖液和盐水液体支持 切口换药并拔除引流 拔除尿管 长期医嘱： 二或三级护理（视情况） 患者既往基础用药 临时医嘱： 补充进食不足的液体支持 口服中药协定方：海藻玉壶汤。