全民健康保險呼吸器依賴患者整合性照護前瞻性支付方式.doc

附件二「全民健康保險呼吸器依賴患者整合性照護前瞻性支付方式」 計畫支付標準 （102年1月1日起適用） 第一章　呼吸器依賴患者全面納管 通則： 收案條件：呼吸器依賴患者係指連續使用呼吸器21天(含)以上，呼吸器使用中斷時間未符合脫離呼吸器成功之定義者，皆視為連續使用。其使用呼吸器之處置項目需為57001B (侵襲性呼吸輔助器使用)、57002B(負壓呼吸輔助器使用)或57023B (非侵襲性陽壓呼吸治療如Nasal PAP、CPAP、Bi-PAP)，惟使用57023B之呼吸器依賴患者，須由加護病房或亞急性呼吸照護病房使用57001B或57002B後，因病情好轉改用57023B之呼吸器依賴患者；或居家照護階段經醫師診斷為肌萎縮性脊髓側索硬化症ALS, Amyotrophic Lateral Sclerosis。ICD-9-CM：335.20；ICD-10-CM：G12.21)或先天性肌肉萎縮症(Congenital Muscular DystrophyICD-9-CM：359.0、359.1ICD-10-CM：G71.2、G71.0)，且領有重大傷病證明並符合附表9.5之收案標準者），再經本保險人分區業務組審查符合醫療必須使用呼吸器處置項目57023B (非侵襲性陽壓呼吸治療如Bi-PAP，排除Nasal PAP、CPAP) 之呼吸器依賴患者。 註：呼吸器使用條件詳附表9.1。 所有呼吸器依賴個案，自其連續使用呼吸器超過21天起，所有異動（轉入、轉出及結案狀況等），特約醫事服務機構應於5日（工作日）內上網登錄(含本計畫公告實施日前已開始使用呼吸器之所有個案)，未於5日內登錄者，自登錄日起才付費用，若登錄不實者，費用不予支付，惟不可歸責於醫院者，不在此限，並由原登錄不實或未登錄者扣回相關點數。 脫離呼吸器成功之病患應改依本計畫以外支付標準申報，脫離呼吸器成功之定義：脫離呼吸器≧5日，5日中之第1日，若使用呼吸器小於6小時(不含)，則當日可視為未使用呼吸器(得計算為5日之第1日)；惟連續中斷之第2~5日必需是完全沒有使用呼吸器才能視為脫離成功。 結案條件： 脫離呼吸器成功。 個案病危出院。 個案死亡。 個案轉出。 註：嘗試脫離呼吸器但未成功之患者，在嘗試脫離期間，應累計其照護日數及呼吸器使用日數。 病患不論是否於同一特約醫事服務機構之住院、出院、轉入轉出次數，多次入住慢性呼吸照護病房或一般病房(含經濟病床)之照護日數均採論病人歸戶累計計算。 收治呼吸器依賴患者之院所應積極協助病患嘗試脫離呼吸器，一般病房(含經濟病床)或慢性呼吸照護病房收治之個案，在本次呼吸器依賴期間，非曾依規定階段由上游病房下轉者，均應提出事前核備，否則費用不予支付，依規定提出事前核備經專業審查認定確為長期呼吸器依賴患者，後續轉至其他病房得免事前核備，惟病患送事前核備結果如有後續追蹤之必要（如後續病況緩和時可再次嘗試脫離呼吸器等)，或經保險人分區業務組認定需加強審查者，應配合再次提出事前核備。 註：上游病房係指下列條件之一 （一）經保險人核准之亞急性呼吸照護病房。 （二）前述亞急性呼吸照護病房所屬醫療機構設立之加護病房。 （三）經保險人分區業務組依據weaning rate 或dependent rate等條件認定之加護病房。 七、法定傳染病、燒傷病患入住隔離或特殊設備病房或罕見疾病病患得採核實申報醫療費用，惟仍需依章通則二規定辦理。 第二章　整合性照護 　住院照護階段 通則： 符合下列(一)或(二)項條件者，需適用本節支付標準： 事先報經保險人核准。 收治符合呼吸器依賴病患定義之一般病床。 17歲以上呼吸器依賴患者。若符合前二項條件惟未滿17歲需申請本支付標準者，可向保險人各分區業務組申請專案認定，若經同意應依本節通則規定申報醫療費用，未選擇依本章規定辦理者，當其滿17歲時，特約醫事服務機構應改依本章規定辦理。 註：年齡之認定採實際發生「費用年月」減「出生年月」計算，計算後取其「年」，若「月」為負值，則「年」減1，17歲以上係指前述計算結果大於等於17 。 各階段特約醫事服務機構需符合行政院衛生署「醫療機構設置標準」， 17歲以下患者選擇適用本節支付標準規定者，亦應符合上述設置準，惟其中病床若符合醫療機構設置標準嬰兒床或兒科病床之規定者，視同符合規定。 本計畫鼓勵組成整合性照護系統(IDS, Integrated Delivery System)，提供含括加護病房、亞急性呼吸照護病房、慢性呼吸照護病房各階段照護；各照護階段之支付標準及規定如附表9.3及9.4，其中亞急性呼吸照護病房及慢性呼吸照護病房階段所訂點數已含本保險支付標準所訂相關醫療支付點數，除施行血液透析(58001C)、腹膜透析(58002C)(含透析液及特材)、連續性可攜帶式腹膜透析(58