医療法規-メディカルサポートシステムズ.ppt

2005.12.12 保険審査の必威体育精装版事情２０１１～電子レセプト時代の返戻?査定対策～ 返戻?査定の現状 電子レセプトのメリットが牙をむく 査定が厳しくなるのか？ 本来のルールが厳密になるだけ 決して機械的にレセプトが審査されるということでは無い 医療事務職の存在がより重要になる レセプトは請求書作成という事務作業 医師の診療内容と保険診療のルールのマッチングを図る 査定されないためにレセプトの基礎体力をつけましょう！ レセプト点検の重要性 レセプト点検の重要性 医療機関の収入の根幹 レセプト点検の重要性 正しく請求するためには 各種医療関連法規の理解 点数表や通知など 療養担当規則 明細の記載要領 診療報酬改定に注意 新点数の届出等はできているか 解釈など情報収集は万全か 返戻?査定（減点）通知から請求ミスの原因を突き止め、その対策を考える 院内のインフラの整備 電子カルテ?レセコンの機能活用 レセプト審査の状況 保険者は点検を一層強化 保険者財源の赤字傾向の深刻化 財政破綻の危機 　　→　慢性的赤字傾向から脱却を目指す 　　　　→　診療報酬請求事務能力認定試験等資格者を活用 外部委託の進展 　→自前で点検を実施できない保険者は業者へ業務委託 審査支払い機関も体制強化 支払基金の民間法人化 容認率の低下への取組み レセプト電子化による審査技術の向上 政府 事業仕分けでも話題に レセプト点検の重要性 傷病名の付け方 同月内における初診料の複数回算定 患者の任意の中止による初診料の算定 複数診療科受診の際の同日初診 施設基準の届出漏れ?忘れ 傷病名開始日の間違いによる診察料の査定 時間外加算の対象となる時間帯における電話再診時の加算 休日の深夜の時間帯における診療を行った場合の深夜加算 小児科特例時間外加算の算定漏れ 他院から持参した検査結果等の読影料 薬剤の多剤投与の計算 報酬の実務 病名漏れ（点数表の読み込み不足によるもの） 　?頸部エコーでパルスドプラ使用時等 生活習慣病管理料算定時の診療情報提供料 生活習慣病管理料算定時の対象疾患以外の投薬 ニコチン依存症治療管理料の初回算定日の記載漏れ 脈波図の査定 請求漏れ対策 病名漏れ→ソフト、レセコン?電子カルテの機能 事務点検ASPの活用 審査支払機関の必威体育精装版動向 審査支払機関の動向 審査システムの更新 電子チェックの推進 支払基金?国保連合会ともに新システムに移行 国保の場合、公費関連でレセコンメーカーによっては費用が発生？ 縦覧点検?突合点検?横覧点検（通覧点検）がスムーズに実施できる ４月診療分からデータ蓄積（国保） ３５万点以上の日計表は電子媒体に記録する旨の依頼　?　そのうち３５万点未満も？ 審査支払機関の動向 査定率の推移 平成２２年１２月審査分前年同月比 査定件数　　　２０％弱UP 査定件数率　　２０％弱UP 査定点数　　　１０％前後UP 査定点数率　　１０％前後UP 内訳 医薬品チェックが異常な伸び 間違いなくコンピュータチェックの効果 審査支払機関の動向 第８次審査情報提供（H23.2.28） 尿中マイクロアルブミン 糖尿病性早期腎症（第１期又は第２期の記載がないもの）に対しての尿中マイクロアルブミンの算定を認める オンライン請求システムのマイナーチェンジ 請求確定されていないデータの取扱い 査定率ランキング 東京は全国で５番目に厳しい レセプト審査の方向性 平成２７年度にはレセプト電子化が概ね普及する 電子点数表の存在 電子化により審査支払機関の審査体制が変化 　　　　　　　 医療機関のレセプト点検の基本に変化は無いが 電子カルテ?レセコンの高性能化により、算定根拠に対する意識が希薄になる 電子化は目的では無く手段である 平成２２年１０月診療分から支払基金がレセプトのコンピュータチェックを強化 適応、用法?用量チェックは平成22年2月から実施済み １９５５品目（９月現在） 診療行為と病名（適応が明確化されているもの１６４項目） 各種処置、生活習慣病管理料、在宅酸素療法指導管理料 今後検査から特定保険医療材料まで拡大予定 医薬品と病名（禁忌?併用禁忌?併用注意など７９１品目） ボルタレン（消化性潰瘍?アスピリン喘息?妊婦等は禁忌） イトリゾール（オーラップ?ハルシオン?リポバス等と併用禁忌） ＰＬ顆粒（緑内障の患者、前立腺肥大症の患者、2歳未満の乳幼児には禁忌　?　ワルファリン、インスリン製剤、三環系抗うつ剤は併用注意） 予定されている流れ 診療報酬と介護報酬の突合確認の推進（平成23年度～） 審査支払情報を活用した医療費通知、ジェネリック差額通知の作成（平成23年度～） 調剤レセプトの直接審査の推進 電子化による業務効率