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泌尿外科临床能力培训案例模板-一例膀胱全切除患者的案例 病例基本资料： 患者，男，55岁， “反复发作肉眼血尿一年余”。T 36.6℃，P 78次/分，R 16次/分，Bp 137/92mmHg。高血压病史，否认病毒性肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认其他重大手术、外伤史，否认血制品输注史，否认食物、药物过敏史。预防接种按计划进行。患者有二十余年的吸烟、饮酒史，平均吸烟7-8支/日，饮酒3两/日，已戒烟两年，戒酒月。专科检查: 双肾区无明显隆起，双肾区无叩击痛；双侧输尿管走行区无压痛；耻骨上膀胱区充盈，未触及包块，无压痛；阴茎无畸形，尿道口无红肿及分泌物，双侧睾丸大小、质地正常。DRE：前列腺约两指宽，中央沟变浅，质稍韧，表面较光滑，周围境界清楚。 泌尿系超声：双肾囊肿；左肾积水伴左侧输尿管上段扩张，左肾结石；膀胱内等回声影，膀胱占位 情景一、入院接诊 【（N0-N1）掌握要点】： 1.详细的进行入院介绍、了解膀胱肿瘤的临床表现 （1）热情接待自我介绍介绍病区护士长、空腹抽血、标本留取注意事项饮食宣教、安全管理（跌倒、呼叫铃）腕带作用（身份识别）陪护制度、请假制度、查房制度 (2) 基础疾病了解,相关疾病知识介绍 。 （3）膀胱肿瘤的临床表现。 知识链接：膀胱肿瘤的临床症状及体征 【症状】：血尿是膀胱肿瘤最常见的症状，尤其是间歇性全程无痛血尿。血尿出现的时间及出血量和肿瘤恶性程度、分期、大小、数目、形态并不一致。血尿可以分为肉眼血尿或镜下血尿。膀胱肿瘤患者亦有以尿频、尿急、尿痛，即膀胱肿瘤刺激症和盆腔疼痛起病其他症状还有输尿管梗阻所致的腰胁部疼痛、下肢水肿、盆腔包块、尿潴留。晚期患者就诊时表现为体重减轻、肾功能不全、腹痛或骨痛。 【体征】： 触诊时发现盆腔包块是局部进展性肿瘤的证据。体征还包括经直肠、经阴道指检和麻醉下腹部双合诊。 2.掌握血尿的分类，程度评估 血尿分为肉眼血尿和镜下血尿.肉眼血尿一般每升尿液中的血液(1毫升，颜色即可呈淡红色或洗肉水样，而镜下血尿是需要用显微镜才能看到的血尿称为镜下血尿，血尿的颜色深浅并不代表疾病的严重程度。 知识链接： 尿脱落细胞的留取方法： （1）自然排尿法：可用中段晨尿。若怀疑有泌尿系统肿瘤时，可收集初始尿，尿量大于50ml.在高渗晨尿中细胞可变性。尿液标本采集的注意事项：①标本采集：标本必须新鲜，保证足够的尿量（大于50ml）。②防止各种污染：如防止阴道分泌物、尿液被外源物质（如润滑剂）污染。并填写细胞学申请单 （2）导尿：当怀疑肾盂、输尿管肿瘤时适用。 （3）膀胱冲洗液：对获得鳞癌及原位癌标本效果较好。 （4）膀胱镜直接刷取标本：准确率高，细胞成分多。 (5)一般连续留取三天。 【（N2以上）掌握要点】： 深入了股膀胱癌的临床检查路径，同时掌握基础疾病的围手术期的护理指导，术前饮食及肠道抗菌药物使用指导。 （1）膀胱肿瘤的诊断方法包括B超，膀胱镜+病理活检，尿脱落细胞学检查，诊断性TUR及病理检查。 （2）关注患者每日服用抗凝药物及调脂药物情况。术前一周调整抗凝药物。 （3）术前三天进行饮食指导及遵医嘱口服抗生素，并于术前1天给予静脉补液治疗。 （4）术前的肠准备：术前3天进食半流，第2天进食流质，前1天进食清流质并口服恒康正清，术前晚间间及术晨进行清洁灌肠。 知识链接： 根治性膀胱全切除术的分类：按时间来分：永久性。暂时性；根据尿控状况来分：可控性，非可控性；根据尿和粪的关系：尿粪合流性，尿粪分流性；根据尿排出的方式：经腹壁造口，经肛门，经尿道；根据膀胱选用的器官：回肠原位新膀胱，回结肠原位新膀胱。 情景二、术前一日 患者定于2015年4月25日在全麻下行“根治性膀胱全切除术”，4月24日晨8点测血压135/76mmhg。 【（N0-N1）掌握要点】： 1正确全面的进行术前宣教及肠道准备，并正确行造口定位： （1） 术前注意事项：个人卫生准备（假牙取下、贵重物品保管、指甲修剪）； 术前疼痛知识宣教； 术前睡眠治疗的重要性；术前心理护理（手术流程、 医生、麻醉师谈话签字流程）；术后饮食及床上活动；针对女性患者了 解月经期情况。 (2)常规护理及准备：进行肠道清洁，口服恒康正清，术前晚及术日晨进行清洁灌肠。 （3）长期服用降压药患者手术当天06：00之前继续服用降压药（饮水量为矿泉水瓶盖盖量）。 （4）教会患者使用便盆、尿壶，床上练习大小便。 （5）术前功能锻炼指导：踝泵运动，有效咳嗽、呼吸训练器使用及评价。 （6）选择正确病员服，教会患者穿系带病员裤，开口方向的穿戴正确。 （7）准确造口定位。 知识链接：膀胱肿瘤术前造口定位：患者自己能看到，