外科输血2011.5.15.ppt.ppt

外 科 输 血 广州血液中心临床输血研究所 田兆嵩 围手术期输血 术前评估 包括复习以往医疗记录、询问病史及术前实验室检查结果，确定： 是否有先天性或获得性疾病：如：血友病、特发性血小板减少性紫癜、肝脏疾病、心肺疾病等； 是否服用影响凝血功能的药物：如：华法林、氯吡格雷、阿斯匹林等； 是否需要备血： 依术前Hb、Hct及凝血状况而定； 术前应告知病人输血的利弊，并征求他们的意见。 术前准备 择期或非急诊手术前停用抗凝药物，手术应在抗凝剂作用消退后再进行：华法林的作用持续几天，氯吡格雷的作用持续一周。 术前不主张常规使用抗纤溶药：如果预测会有大量失血发生(如：再次心脏手术)，术前应给予抗纤溶药以减少失血，如：氨甲环酸、6-氨基己酸。(抑肽酶现已停止使用)。抗纤溶药引起的移植物血栓形成或罕见的大量血栓形成亦不容忽视。 术前准备 术前应用促红细胞生成素仅限于特殊病人，如：肾功能不全、慢性疾病导致的贫血、拒绝输血者。因为促红素的使用既昂贵又耗时，需要几周才能升高Hb浓度； 术前使用维生素K可以对抗华法林的作用从而避免应用新鲜冰冻血浆； 需要或要求自体输血的病人可在入院前行自身贮血，自身贮血能有效降低同种异休输血量，但自身贮血有可能发生差错和细菌污染，并可能增加医疗费用； 根据术前Hb、Hct及凝血状况决定是否需要备血及备血量； 要确保病人大量出血需要输血时能迅速得到血液及其成分。 术中和术后失血与输血 监测失血 麻醉医师应定时肉眼观察手术野失血并与手术医师沟通以评估有无大量微血管出血（即凝血障碍）； 定量测量失血量的标准方法仍是吸引器和纱布。 监测生命器官的氧合和灌注不足 传统的监测指标是病人的血压、心率、血氧饱和度、尿量和心电图。 特殊的监测手段有血气、混合静脉血氧饱和度和超声心动图等。 需要指出的是，现有文献均不足以评价上述监测方法能检出生命器官的氧合和灌注的效能或作为需要输注红细胞的指征。 迄今亦无文献界定手术大量失血病人的输血指征。 监测红细胞输注指征 失血应先使用晶体液或胶体液来保持足够的血管内容量和血压； 在病人有大量失血或有器官缺血表现时应及时测量Hb或Hct； 年轻及平素体健的病人Hb低于60g/L（我国规定低于70g/L）通常应输注红细胞； Hb在60g/L～100g/L（我国规定70g/L～100g/L）之间者应根据病人年龄、心肺代偿能力及氧耗情况决定是否需要输注红细胞； Hb高于100g/L时则不必输注红细胞； 监测红细胞输注指征 当需要或要求自体输血时，急性等容血液稀释和术中或术后红细胞回收都是切实可行的选择； 术后反复床旁抽血和其他实验室检查也可能导致明显的进行性失血。ICU采用较小的取样试管并建立床边卡，记录每次化验项目和采血量，避免因医源性失血而采用不必要的红细胞输注； 有专家说：“容量治疗和血液稀释是减少红细胞输注的第一道防线，严格掌握红细胞输注指征是血液保护的核心，Hb和Hct是掌握红细胞输注指征的眼晴”。 凝血障碍的处理，包括： 肉眼评估手术野和检测凝血指标； 血小板输注； 新鲜冰冻血浆输注； 冷沉淀输注； 使用药物治疗大量失血； 重组活化Ⅶ因子（rFⅦa）的应用。 肉眼评估手术野和检测凝血指标 肉眼评估手术野是一种标准方法，而且也是评价微血管出血和失血量所必需。 肉眼评估大量失血量应包括吸引瓶血量和手术引流量。 失血病人的凝血检查也是标准方法，文献提示凝血检查结果与围手术期出血呈正相关。检查内容应包括： 血小板计数、PT、APTT、INR（国际标准化比值），其他检查包括：纤维蛋白原、TEG（血栓弹力图）、D-二聚体、TT（凝血酶时间）及血小板功能。 血小板输注 血小板功能正常的外科或产科病人，如血小板计数高于100×109／L，无血小板输注指征； 大量失血时血小板计数如低于50 ×109／L就应及时输注血小板； 经阴道分娩或手诊疗性操作出血少，血小板计数虽低于50 ×109／L，但通常不需输注血小板； 按受硬膜外麻醉穿刺病人的血小板计数不得低于80 ×109／L； 血小板输注 如血小板计数不低，但已知或疑有血小板功能异常（如使用氯吡格雷、体外循环）和微血管出血者，也是血小板输注指征； 血小板计数在50 ×109 ～100×109 ／L之间是否需要输注血小板（包括预防性输注）应该根据血小板功能是否有障碍、是否有进行性出血、出血是否进入闭合腔（如大脑或眼睛）的风险来决定； 如果血小板减少症是由于血小板破坏增加所致（如：肝素诱发的血小板减少症、特发性血小板减少性紫癜、血栓性血小板减少性紫癜），则血小板输注不仅无效也无指征。 新鲜冰冻血浆输注 PT、APTT、INR正常无新鲜冰冻血浆输注指征； 新鲜冰冻血浆输注主要针对大量微血管出血（即凝血障碍）和凝血因子缺