(中国脑卒中血糖管理指导规范.docVIP

中国脑卒中血糖管理指导规范糖尿病作为脑血管病特别是缺血性卒中/短暂性脑缺血发作（TIA）的危险因素已经得到公认。越来越多的证据表明，高血糖可以增加卒中发生率，是卒中的独立危险因素。卒中患者中15%-33%患有糖尿病，且9.1%的卒中再发可归因于糖尿病早期的胰岛素抵抗和糖耐量异常也可增加缺血性脑卒中的发病风险。而且卒中急性期血糖过高或过低均可对卒中预后，产生不良影响。为了使卒中患者接受规范的血糖管理，做好卒中的二级预防，降低卒中患者的再发风险，特制定脑卒中血糖管理指导规范，以供临床医生参考。一、缺血性卒中/TIA急性期的血糖管理1. 高血糖?1.1 指导规范：对于急性缺血性卒中/TIA患者，应尽快测量并监测血糖，当血糖高于10.0mmol/L时应该给予降糖治疗，急性期首选胰岛素，并注意防止低血糖发生。1.2 证据：卒中急性期的高血糖主要分为两种，一种是既往已知或存在但不知晓的糖代谢异常，并可因卒中所致的应激使既往的糖代谢异常加重，另一种为单纯的应激性血糖升高，二者在急性卒中时难以区分。无论以上何种形式的高血糖均对卒中患者不利。既往许多研究均表明，与血糖正常患者相比，同时合并糖代谢异常的卒中患者卒中后神经功能恢复更加缓慢，并发症更多、再发急性心脑血管疾病意外的风险更大。入院时高血糖的缺血性卒中患者在接受溶栓后其症状性颅内出血风险和不良预后的概率均高于血糖正常的患者。但是即使存在众多的类似研究结果，仍不能证明髙血糖与不良预后间存在肯定的因果关系。在降糖方式选择方面，2008年和2009年的两项较小样本（n=46，n=74）的临床随机对照研究表明，在脑梗死急性期（分别为发病12h内和24h内）进行强化降糖安全可行，尽管前一项研究中强化降糖组有11例（35%）患者发生低血糖，但并无不良反应发生。在降糖治疗对脑卒中预后影响方面，GIST-UK 研究旨在探明在缺血性卒中发病24h内应用胰岛素治疗能否降低患者3个月死亡率，在该研究中，933名发病24h内的急性缺血性卒中患者（血浆葡萄糖水平为6-17mmol/L）被随机分为葡萄糖 -钾-胰岛素治疗组和生理盐水对照组，治疗组目标指尖血糖浓度为4-7mmol/L，治疗持续时间为24h，结果表明，两组间3个月死亡率和不良预后无显著差别。尽管未得出阳性结论，但是该研究有几点设计缺陷需要注意：首先，该研究因纳入病例较慢而提前终止，并未达到预先设计的2355例的样本量，可能由于样本量少而未显示出两组的显著性差异，其次，该研究两组患者治疗期间血糖差异较小，且对照组在治疗后6-24h的平均血糖也显示 为低于7.0mmol/L,最后，该研究平均接受治疗的时间为发病后 13 小时（可能越早治疗效果越好），因此，部分病例可能错过了最佳治疗时机。正在进行的 SHINE 研究计划纳人 1400 例发病 12h 的急性脑梗死合并高血糖的患者，入组患者将被随机分为强化降糖组（4.4-7.2mmol/L）或标准血糖管理组（10.0mmol/L），主要结局指标为三个月时预后，同时该研究也计划进行阿替普酶溶栓组的亚组分析，期待该研究带来更多的证据。总之，对于急性缺血性卒中患者来说，最佳的降糖治疗时机、目标血糖浓度及降糖治疗方法等仍不确切，对接受溶栓的患者是否需要特殊的目标血糖也不得而知，这些方面均缺乏相关的循证医学证据。但是需注意的是，过于激进的降糖治疗可能导致低血糖发生的风险增加。因此，在寻求血糖达标的同时，还应注重安全性，有效地避免血糖波动，减少低血糖尤其是严重、急性低血糖的发生。2. 低血糖?2.1 指导规范：对所有急性卒中/TIA患者尽快测量血糖。对于血糖低于3.3mmol/L的患者应该尽快给予补糖治疗，纠正血糖的目标为正常血糖即可，避免血糖过髙。2.2 证据：卒中急性期出现低血糖的情况并不常见，大多可能与应用治疗糖尿病的药物有关。严重的低血糖可产生各种神经系统症状，并可导致抽搐或产生类似卒中的症状。低血糖可在卒中的基础上进一步加重脑损伤，直接导致脑缺血损伤及脑水肿加重，严重低血糖甚至可造成不可逆的严重脑损伤。对于缺血性卒中患者，发病后应该尽可能早地测量血糖，对于血糖低于3.3mmol/L（60mg/dL）的患者应该给予紧急处置，大多数患者可通过缓慢静脉注射20-40ml 50%的葡萄糖得到快速纠正。也可选择口服补糖，但提升血糖速度较慢，且不能用于意识障碍或吞咽障碍等患者。二、缺血性卒中/TIA二级预防中的血糖管理1.??指导规范：对于无糖代谢异常病史的缺血性卒中/TIA患者，应该做到尽早筛査血糖，应尽早査空腹血糖和糖化血红蛋白，对空腹血糖小于7mmol/L的患者急性期后应做OGTT试验，保证对糖尿病 或糖尿病前期的尽早发现。