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起搏心电图的初步判断北京大学人民医院 作者：王立群　 2010-12-23 二十世纪50年代初，体外式起搏器开始应用于人体以延长严重心动过缓患者的生存时间。1958年，Elmqvist（瑞典工程师）及Senning（医生）在人体置入首台埋藏式起搏器，不久之后，Furman及Robinson首次置入心内电极。如今，世界上数以百万计的患者置入了起搏器，起搏技术复杂并且追求更加符合生理需要。起搏器发放的电脉冲是通过非生理性途径传播的，其起搏夺获的波形与自主心电波形不同，因而无创的心电图成为分析与了解起搏器工作情况的重要工具。 现代起搏器的最基本功能是起搏与感知（早期应用的固律起搏器没有感知功能），即在患者自身心率过低或房室传导时间过长时，起搏器发放起搏脉冲，而存在自主心电激动时则抑制起搏脉冲的发放。起搏心电图是患者自主心律心电图与起搏节律心电图的混合体，要解读其临床意义，必须了解患者的心律及存在的心律失常，还需要了解起搏器的功能（表1），以及两者之间的互动关系。描记心电图后，首先需要确定是否为起搏心电图，随后判断起搏是否夺获以及起搏部位，进而判断感知功能如何，最后分析起搏器的特殊功能（包括生理功能及自动化功能）是否正常。本文重点介绍起搏心电图的初步判断，即起搏脉冲信号及起搏部位的识别。 表1 起搏器的功能 单腔起搏器 双腔起搏器 作 用 起搏功能 起搏功能 有效起搏 感知功能 感知功能 保证按需 生理功能（频率适应性） 生理功能（房室传导、频率适应性等） 提高起搏器的作用 自动化功能（自动感知、自动夺获） 自动功能（自动AV、自动感知、自动夺获、自动模式转换、滞后、终止PMT等） 进一步提高和保证心律稳定 1 起搏脉冲的识别 分析起搏心电图时，首先要寻找起搏器发放的“钉样信号”，它代表着起搏器发放的一次起搏脉冲。起搏器输出脉冲在体表心电图表现为一条窄而垂直的线，称为“钉样信号”或“起搏刺激信号”。通常情况下起搏脉冲持续0.4ms左右，但由于极化电位影响，体表心电图中的钉样信号的宽度可达到数十毫秒。钉样信号的极性呈“直立”、“倒置”抑或“正负或负正双向”。起搏脉冲信号分为双极脉冲和单极脉冲，前者振幅较低而后者振幅较高（图1）。 心电图机阻尼、脉冲衰减等均可影响钉样信号的形态。描记动态心电图（即Holter）时，原来的磁带式（模拟信号）描记仪可以真实还原记录起搏刺激信号，新型的数字采样式描记仪则要求采样达到1000Hz，否则采样频率过低时起搏刺激信号可能缺失而影响阅图及分析。 图1 双极起搏与单极起搏“起搏刺激信号”的心电图表现区别及形成原因 2 起搏夺获的判断 起搏器通过连接心脏的起搏电极导线发放足够的电能，使心脏除极而达到起搏的目的。这种来自于脉冲发生器的电能引起心肌除极称为“起搏夺获”。起搏脉冲能否有效地夺获相应心腔，需要观察钉样信号后是否立即出现除极波（心房波或心室波）来判断。 2.1 心房起搏夺获的心电图表现 心房是否被起搏夺获，可以直接观察钉样信号后是否紧跟随有心房除极波。若存在自身房室传导功能，也可以通过观察心房起搏能否通过房室结下传而引起自身心室除极来确定。 （1）高位右心房起搏夺获波形特点：①起搏的P波形态与窦性P波近似；②Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P波直立，aVR导联倒置；③胸前导联起搏P波正向部分较窦性P波振幅更低，或P波倒置（图2A）。 （2）低位右心房起搏夺获波形特点：①Ⅱ、Ⅲ、aVF导联起搏的P波倒置，而aVL、aVR导联直立（图2B）。 （3）心房起搏能通过房室结下传引起自身心室除极，亦证实心房起搏夺获。 图2 心房起搏夺获的心电图表现 A、B两条为不同患者记录的II导联心电图。A图为高位右心房起搏夺获，起搏的P波形态与窦性P波近似（As为感知的自身心房波，Ap为起搏夺获的心房波）；B图为低位右心房起搏夺获，其方向与窦性激动相反。两位患者的房室结均可下传而引起自身心室除极，从另一方面亦证实心房起搏夺获。 2．2 心室起搏夺获的心电图表现 心室是否被起搏夺获，主要依靠心室钉样信号后是否紧跟随有心室除极波，而与自主波形比较，心室波图形以及额面心电轴均发生变化。 （1）右心室心尖部起搏夺获心电图特点：①QRS波群呈类左束支阻滞伴左前分支阻滞样改变；②额面心电轴左偏（－30°～－90°），I导联波群呈直立偏折波（宽R形），II、III、aVF导联呈宽QS形，aVL导联为振幅最大的直立偏折波；③左胸导联呈宽阔QS波而不是典型LBBB（图3），某些情况下左胸也可以R波为主。 图3 右心室心尖部起搏 本例为DDD模式下，自身心房激动经起搏器下传心室，其图形特点见正文。（因为是数字采样的Ho