临床药物治疗学-药物治疗的基本过程..doc

第三章 药物治疗的基本过程 学习要求 1．掌握：药物治疗的基本过程；治疗药物的选择；根据药动学参数设计给药方案的方法；给药方案的制订。 2．熟悉：治疗药物监测；给药方案的调整；患者的依从性和用药指导。 3．了解：处方的结构、类型、规则和注意事项。． 第一节 概述 药物治疗是临床医师与药师利用可支配的药物资源对机体的异常生理、病理或病理生理状态进行矫治的过程。临床医师与药师在药物治疗过程中的一般思维过程为：首先需要明确患者的问题，即对疾病的明确诊断，随后拟定治疗目标并选择适当的药物、剂型、剂量与疗程，然后开具处方并指导患者用药，开始药物治疗的过程。在此过程中，监测临床与实验室各项指标，如符合预期结果则继续原治疗方案，如发现治疗效果不佳则要找到原因、修正原治疗方案或制订新的治疗方案，直至完全达到预期治疗目标，使患者获得痊愈或最大限度地改善病情。 本章将就药物治疗的基本过程进行阐述(图3-1)。 图3-1 药物治疗的基本过程 第一步：明确诊断 正确诊断是开始正确治疗的关键性步骤之一。正确的诊断是在综合分析各种临床信息的基础上作出的，包括患者主诉、详细的病史、体格检查、实验室检查和其他特殊检查。正确的诊断意味着对疾病的致病因素、病理改变与病理生理学过程有较清楚的认识，在此基础上，才能使治疗措施准确地针对疾病发生发展的关键环节起效，促使病情向好的方向转归。临床药师的主要职责是在医师作出正确诊断的前提下，协助医师制订完善的药物治疗方案，实施正确的药物治疗。 实际工作中，有时确立诊断的依据可能并不充分，而治疗又是必须进行的。此时仍需拟定一个初步诊断，才能进入下一步治疗。例如：一位中年妇女有对称性的关节僵硬、疼痛和肿胀，晨起加重，无感染病史，可初步诊断为类风湿关节炎。在无其他禁忌证的情况下可以开始阿司匹林治疗，如症状很快明显改善则有助于确定上述诊断，即临床上所谓的诊断性治疗。 需要指出的是，在诊断完全不明确的情况下即盲目地开始对症治疗，有时会造成严重后果。例如：对急性腹痛的患者如未诊断清楚就给以镇痛药治疗，虽然能暂时缓解疼痛，但有可能掩盖急腹症病情恶化的临床表现，导致弥漫性腹膜炎等严重后果。 第二步：确定治疗目标 治疗目标是在对疾病和患者情况充分认识的基础上，确立的疾病治疗希望达到的最终结果。目标的确立是一个决策过程，不仅要从治疗疾病本身出发，而且要从患者综合结果(outcome)去考虑。 治疗目标越明确，治疗方案越简单，选择药物就越容易。例如：将高血压患者的舒张压降至某一水平，控制糖尿病患者的血糖至正常范围，镇咳或抑制焦虑等均为明确的治疗目标。但是，治疗目标往往需要既能改善患者目前的病理生理状态，又能改善患者的远期生活质量，这导致了药物治疗方案的复杂性，也影响着患者可能获得的最大疗效。例如：控制高血压是高血压治疗的首要目标，但是治疗高血压需要终生用药，治疗目标不仅是严格控制血压，更应是降低心脑血管并发症的风险；针对妊娠妇女的药物选择不仅要考虑妇女的疾病，还要考虑药物对胎儿的潜在危险；对类风湿关节炎患者，既要抑制炎症、缓解疼痛，又要尽可能延缓类风湿关节炎的病程进展；同样诊断为乳腺癌，早期的治疗目标是清除肿瘤细胞、延长生存期，而晚期则是改善症状、提高患者生命质量，因此，乳腺癌的早期与晚期治疗方案有很大的不同。 治疗目标的确定实际也设立了一种对治疗结果的期望，建立了医患双方对最终治疗结果的评估标准。值得注意的是，如果患者对治疗结果的期待与医药工作者确定的治疗目标不同，当这种期待在治疗过程中未能实现时，就可能导致患者对医药工作者的不信 任，从而影响患者对治疗的依从性(conlpliance)。例如，对急性腹痛的患者，其家属希望 立即止痛，而医师则希望诊断明确后再用药。在这种情况下，患者或家属有可能绕过坚 持正确的治疗原则但却“不近人情的医师而找到另一位能够为其立即开具“止痛药处方的“好医师。而后者的行为却明显违背急腹症药物使用的基本原则，其后果有可能是致命的。因此，要通过与患者的有效交流，使他们对自己疾病的治疗效果产生正确的预期。 第三步：选择治疗方案 针对一个治疗目标往往有多个治疗方案，多种治疗药物。需要综合考虑疾病、患者各方面的情况和药物的药理学特征，按照安全、有效、经济、方便的原则，确定治疗药物、剂型、剂量和疗程，选择最佳治疗方案。例如，对上述类风湿关节炎患者，有必要了解患者过去是否对阿司匹林发生过不良反应，有无溃疡病史，药费是否是一个特别重要的考虑因素，家族中是否有其他遗传相关性疾病患者等。基于这些信息，可从非甾体抗炎药中选择一个合适的药物。如果患者不能耐受阿司匹林，没有溃疡病史，则可考虑选用布洛芬。 给药方案主要取决于药物在这个患者体内的药动学特征。如果已知该患