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头皮血肿骨化 颅骨凹陷骨折手术指征 合并脑损伤或大面积骨折片陷入颅腔，导致颅内压增高。 骨折压迫脑重要部位引起神经功能障碍。 骨折在非功能部位，无高颅压但骨折深度大于1cm。 开放性骨折的碎骨片，需手术清除。 位于大静脉窦的凹陷骨折，如无神经压迫体征或高颅压，可不手术。 脑损伤发生机制 1．直接损伤：（1）加速损伤：即运动着的物体撞击于静止状态的头部所发生的脑损伤。撞击点有颅骨变形，骨折和脑挫裂伤，如棍棒或石块击伤.（2）减速损伤：即运动着的头部撞碰到静止的物体而致伤。这种损伤较广泛，除着力部位产生冲击伤外，常在着力部位的对侧形成对冲伤，如坠落和跌伤。（3）挤压伤：即两个不同方向的外力同时作用于头部，使颅骨变形致伤。 脑损伤发生机制 　　2．间接损伤：（1）传递性损伤：如坠落时以臀部或双足着地，外力沿脊柱传递到颅底致伤。（2）甩鞭式损伤：当外力作用于躯干某部使之急骤加速运动而头部尚处于相对静止状态。如甩鞭样动作发生脑损伤,这种损伤常发生在颅颈交界处。（3）胸部挤压伤时并发的脑损伤，系因胸部受到猛烈的挤压时，骤然升高的胸内压沿颈静脉传递到脑部致伤。 脑挫裂伤手术指征 意识障碍进行性加重或有一侧瞳孔散大的脑疝表现; CT检查发现中线结构明显移位、脑室受压明显; 颅内压监测压力在2.67kPa（270mmH2O）以上，并呈进行性升高表现； 在脱水治疗过程中病情恶化者。 弥漫性轴索损伤（DAI） 概念 属于惯性力所致的弥散性脑损伤，由于脑的扭曲变形，脑内产生剪切或牵拉，造成脑白质广泛性轴索损伤。 病变部位分布于大脑半球、胼胝体、小脑或脑干。 CT扫描可见大脑皮质与髓质交界处、胼胝体、脑干、内囊或三脑室旁周围有多个点状或小片状出血灶。MRI能提高出血灶的检出率。 弥漫性轴索损伤（DAI） 特点： 伤情重，伤后立即出现的昏迷持续时间长（6小时）； 病理特点为轴索聚集区神经轴索的肿胀、断裂，显微镜下发现“轴缩球” （axonal retraction ball）； 颅内压及CT表现与临床状况不符。 死亡率、病残率高。 弥漫性轴索损伤（DAI） 表现： “即刻发生的严重意识障碍” 部分病人可有瞳孔或眼球运动功能改变。 治疗：无特异的治疗方法 传统脱水、激素、低温等治疗 主要进行对症治疗及并发症的防治 急性硬膜外血肿的手术指征 急性硬膜外血肿的外科手术指征： （1）不管病人的GCS评分，成人急性硬膜外血肿30ml，需立刻开颅手术清除血肿（2）血肿30ml，而且最大厚度15mm，中线移位5mm，GCS评分8分，没有局灶损害症状的病人可以保守治疗，但必须严密观察病情变化，并行头颅CT动态观察血肿变化，一旦出现临床意识改变，甚至瞳孔变化或CT血肿增大，应即刻手术。 (3) 后颅窝血肿10ml，应手术治疗。 急性硬膜下血肿的手术指征 （1）不管病人GCS评分，成人急性硬膜下血肿厚度10mm或中线移位5mm的病人，须立刻采取手术清除血肿。（2）有条件的单位，所有GCS评分9分的病人都应行颅内压监测。（3）对于厚度10mm,中线移位5mm，GCS评分9分的急性硬膜下血肿病人，如果出现伤后进行性意识障碍，受伤到医院就诊时，GCS评分下降2分，应立刻采取手术治疗。  脑内血肿和脑挫裂伤的的手术指征 急性脑内血肿和脑挫裂伤的手术指征： （1）对于急性脑实质损伤（脑内血肿、脑挫裂伤）的病人，如果有进行性意识障碍和神经功能损害，药物无法控制高颅压，CT出现明显占位效应；（2）颅内压监测压力在2.7Kpa（270mmH2O)以上并呈進行性升高表現；（3）局灶性脑损害体征；（4）急性脑实质损伤（脑内血肿、脑挫裂伤）灶占位40ml；幕下10ml ，或血肿不大但中线结构移位明显（移位 1cm）、脑室、脑池受明显者； 脑内血肿和脑挫裂伤的的手术指征 急性脑内血肿和脑挫裂伤的手术指征： （5）急性脑实质损伤（脑内血肿、脑挫裂伤）病人无意识改变和神经损害表现，药物能有效控制高颅压，CT未显示有明显占位，可再严密观察瞳孔意识等病情变化下继续保守治疗，当病人在观察过程中，出现意识改变，甚至瞳孔变化或CT变化，应立刻手术治疗。 颅内压监测指征 ICP监护的优点包括： ①有助于鉴别脑干损伤是原发性还是继发性，并协助早期判断颅内有无继发性出血； ②利于为决策其他综合治疗提供客观依据； ③可作为判断病情预后的重要指标之一； ④植入脑室的导管尚可引流脑脊液以降低颅内压； ⑤是脑灌注压监测的基础。 颅内高压治疗方法的选择 1．ICP增高早期治疗中一线治疗，可同时使用多种一致性措施，包括控制体温、防治抽搐、抬高头位，避免颅内静脉回流受阻、镇静、维持正常动脉血氧分压(Pa02)、补充血容量维持CPP＞70mmHg 2．ICP监