医疗工伤社会保险管理制度..doc

医疗、工伤、社会保险管理制度 □医疗基金管理办法 一、总则 为了给公司员工提供一个良好的工作生活环境，提高员工福利待遇,保障员工身体健康，解决员工后顾之忧；根据公司发展需要，成立公司医疗基金会并制定本办法。 二、医疗基金委员会、会员及经费 本办法适用于公司录用（不含试用期）、身体健康，已加入公司医疗基金会的员工。 医疗基金会实行自动加入的原则。凡体检合格，属公司正式员工即成为公司医疗基金会会员。 会员享有、承担本办法规定的一切权利和义务。辞职、辞退或自动离厂的（从书面提出辞职被批准、被辞退及自动离厂之日开始）， 则自然丧失会员资格，不再享有会员的一切权利,不再承担会员的一切义务，会费不予退还。 定期缴纳会费； 按照本办法规定的标准、范围、程序就诊和报销医疗费用； 对医疗基金会的管理、发展提供意见。 医疗基金委员会管理日常工作。 医疗基金经费来源： 公司从应付福利费中按月拨款人民币壹拾元/每人。 会员按月缴纳会费人民币壹拾元/每人。 已参加社保的员工，按月缴纳会费人民币贰拾元/每人。医疗基金委员会在银行开立专户，专款专用，每半年对外公布一次基金使用情况，实行“以收定支，收支平衡”的原则。 三、医疗基金使用范围、标准及报销程序 第七条 使用范围 因疾病一次性住院医疗费用在壹仟元以上的； 女职工分娩的住院费用（须出具计划生育证明）； 员工发生意外事故，医疗费无其它任何途径解决的（安全事故、交通事故等）； 因手术、肿瘤等危重疾病出院后，康复期的门诊费用年累计达到贰仟元以上的； 门诊做体外肾、胆结石碎石手术费用（发生费用之前，向医委会提供主诊医生的建议书或诊断单）； 参加社保的员工，一次性住院的自付费用达到壹仟元以上的。以上(三)（四）、（五）条同样适用于参保员工。 第八条 医疗基金申请手续 患者发生医疗费用之前，请先填写《医疗基金申请报告》，交于部门文员，由部门文员将此表交到医委会。 后附《医疗基金申请报告》表。 第九条 医疗就诊要求 上述范围的会员只能报销定点医院的医药费；转诊、转院的须凭医院出具的转院证明经医委会批准同意，否则不予报销。 使用进口药品，特殊检查项目及治疗费用在壹万元以上的治疗方式必须经委员会批准后，才能治疗。特殊检查项目包括：心脏彩超、活动平板心电图、动态心电图、CT和ECT、梳磁共振、经颅彩色多普勒血管检查、多聚酶链反应（只限于乙肝病毒DNA和丙肝病毒RNA检测）、体外震波碎石治疗肾胆结石、高压氧舱治疗、体外射频治疗（只限于重度前列腺肥大）。 若员工生病可在本市医疗，而本人希望回乡医疗者，可和公司签订协议，给予一次性补贴，具体补贴费用由委员会讨论决定。 第十条 报销事项 报销标准 住院费用报销采用超额累计法，住院费用在1000-10000之间的报销60%；在10001-30000元之间，10000元按60%报销，余下按70%报销；在30001-50000元之间，30000元按70%报销，余下按80%报销；在50001元以上的，50000元按80%报销，余下按90%报销；附表： 报 销 标 准 表 例：实际发生费用 报销比例 报销额 1000元 60% 600元 1000元-10000元 11000元 10000*60%+1000*70% 6700元 10001元-30000元 38000元 30000*70%+8000*80% 27400元 30001-50000元 58000元 50000*80%+8000*90% 47200元 50001以上 在第七条范围内的门诊费用一律只报销50%； 会员工龄每增加两年，报销比例上升5%，最高报销比例为95%，最高报销限额为15万元。 （二） 报销程序 报销采用医委会集体审批制度，由医委会集体审核医疗费用，批准报销； 患者发生医疗费用之前，先向医委会提出报告，医疗终结后一个月内，凭出院诊断书、门诊病历（或医嘱）原件和有效的费用单据办理报销手续；出现多所医院的医药费单据，必须有同级医院之间或下级医院转往上级医院的转诊证明。 已参加社保的员工，一次性住院费的自付费用（包括个人帐户所付的住院费用）达到壹仟元以上的，凭医院出具的疾病诊断证明书、自付费用单据、社保结帐单据给医委会审核，按医疗基金报销程序和标准给予报销。 交通事故的费用报销须交警大队出具肇事者逃逸证明。 （三） 医疗资金不偿付费用的范围 打架、斗殴致伤、酗酒闹事、违法乱纪、犯罪行为、医疗事故、故意自伤自残所发生的一切费用。 无发票、无病历或病历记录不实等费用。 因公往外地出差或准假外出期间因急病住院超过一个月未向医委会补办申请手续，以及无特殊原因跨年度三个月内未报销的医药费。 各种医疗咨询费、生活用品费、精神病人司法鉴定、劳动鉴定费等住院期间必须的治疗费。 住院特护费、陪床费、会诊交通费