进网作业电工体检表[精选].doc

进网作业电工体检表 体检号： 体检时间： 年 月 日 姓名 性 别 出生年月 照片 工作 单位 文化程度 身份证号 工种 参加工作时间 既往史及家属史 癫痫史（是 否） 精神病史（是 否） 内 科 血压 mmHg 心 医生签章 肺 腹部 外 科 头颈 脊椎 四肢关节 医生签章 眼科 视 力 左； 右； 色觉 医生签章 五官科 听 力 左； 右； 耳疾 医生签章 心电图 医生签章 体检 结论 体检医院 （盖章） 本人声明： 本人没有不允许申请电工进网作业认可证的伤残或以下疾病：器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆以及影响肢体活动的神经系统疾病。 签名： 年 月 日 注：身体检查要求在县（区）级以上医院体检。 进网作业电工体检合格标准 无精神疾病史及癫痫史，无家属史。 心率60—100次/分钟、呼吸正常16—20次/分钟，血压140/90mmHg以下, 无严重心脏疾病、Ⅱ度以上传导阻滞及预激综合症。 颈、四肢关节活动正常范围，脊椎无畸形 。 裸眼视力在0.4以上，矫正后视力达到0.8，以色觉图谱为标准检查,色觉正常。 听力左右耳均达到5米以上。 编号： 电工进网作业许可考试 报 名 表 （表中有“□”选项的，在“□”中打“√”即可） 姓名 性别 □男 □女 正面免冠彩色照片 （1寸） 出生日期 年 月 日 年龄 身份证号 民族 考 试 类 别 □高压类 □低压类 特种类：□电缆专业 □高压试验专业 □继电保护专业 □其他 文化程度 联系电话 工作单位 联系地址 邮政编码 报名人签字： 年 月 日 （此栏由考试机构填写） 审核意见： 经手人签字： （2008年6月版） 填 表 说 明 一、报名人可以在制成的表格中手工填写，也可以在电子文档上填写后打印。手工填写报名表请用蓝黑色或黑色钢笔、签字笔在所需填写的栏、表、框内，准确无误的用中文书写。 二、除特殊要求外，报名表中有关需要用数字填写的内容一律用阿拉伯数字填写。报名表中带有“ □”的项目，人只需在与自身情况相符的选项前的“ □”内划“√”即可。 三、报名人除填写报名表外，还需要提供以下各附件。 1、身份证复印件； 2、1寸免冠正面彩色近照两张； 四、复印用纸为国际标准A4型，并达到完整、清晰、能正确显示所要反映内容的程度。 五、报名人必须认真阅读“填表说明”，如实填写报名表，并在“报名人签字”栏内签名。 电工进网作业许可证申请表 申请表编号： 姓 名 性 别 出生年月 照片 文化程度 身份证号 工作单位 联系电话 联系地址 邮政编码 申请许可类别 高压类（ ） 低压类（ ） 特种类：电缆专业（ ） 高压试验专业（ ） 继电保护专业（ ） 其他（ ） 健康状况 良好（ ）其他（ ） 电工进网 作业考试 考试时间 考试地点 准考证号 考试成绩 理论 实操 申请人简历 申请人签字 年 月 日 受理人 受理时间 审核意见 （2008年6月版） 填 表 说 明 一、申请人可以在制成的表格中手工填写，也可以在电子文档上填写后打印。手工填写申请表请用蓝黑色或黑色钢笔、签字笔在所需填写的栏、表、框内，准确无误的用中文书写，如某些栏目无需填写，请在该栏目空白处用“/”表示。 二、除特殊要求外，申请材料中有关需要用数字填写的内容一律用阿拉伯数字填写。申请表中带有“（ ）”的项目，申请人只需在与自身情况相