非药品类易制毒化学品经营备案换证申请书[精选].doc

备案证明编号: 第 次（H ）换发经营备案证明 申请编号：宁安易(经)申字第 号 申请日期： 年 月 日 受理编号: 宁安易(经)受字第 号 受理日期： 年 月 日 非药品类易制毒化学品经营备案 换证申请书 申请单位 取证单位 经 办 人 联系电话 通讯地址 填写日期 年 月 日 宁夏安全生产监督管理局监制 名 称 注册地址 邮政编码 成立日期 联系电话 传 真 企业类型 营业执照号 从业人员人数 法定代表人 主要负责人 安全管理人员 经营场所 地 址 产 权 自有□ 租赁□ 承包□ 储存场所 地 址 产 权 自有□ 租赁□ 承包□ 储存能力(吨) 上年固定资产净值(万元) 上年销售收入(万元) 危险化学品经营许可证号 原非药品类易制毒经营备案证明编号 法定代表人(签名)： (单位盖章) 年 月 日 县 级 安 监 部 门 意 见 负责人(签名)： (公 章) 年 月 日 地 市 级 安 监 部 门 意 见 负责人(签名)： (公 章) 年 月 日 序号 品 名 上年度销售量(吨) 销售量(吨) 经营方式 主要流向 易制毒化学品经营品种申报表 易制毒化学品经营单位相关材料情况 序号 生产条件要素 内 容 提交材料编号 1 工商营业执照编号与主要经营范围 2 经营是否固定，经营场所属于租赁的，是否有租赁合同 3 储存易制化学品 名称与数量 4 仓储设施与设备 安全防护情况说明 5 仓储设施或设备是否符合国家标准及相关规定自我评价 6 同库储存的其他化学品名称、数量 7 仓储场所有无符合规定的隔离措施、安全、防盗措施及监控等情况 8 销售方式（直销、代销、批发、零售）说明， 代理商资质和分布情况 9 符合规定的易制毒化学品产品包装和使用说明书情况 10 易制毒化学品进货、采购管理制度要点 11 易制毒化学品销售管理制度要点 12 易制毒化学品入库管理制度要点 13 经营单位各部门的职责，各岗位操作管理制度 14 交回原非药品类易制毒 化学品经营备案证明情况 换发经营备案证明申请书填写说明 一、本申请书用钢笔、签字笔填写或用打印机打印，要求字迹清晰、工整。 二、本申请书封面“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”、“第 次（ H ）换发经营备案证明”（如：第1次[H1]）由受理人填写，其余各项由申请企业填写。其中：“经办人”是指申请企业指定的办理申请事宜的人员；“联系电话”是指经办人的电话。 三、申请书中的“企业名称”、“注册地址”填写工商登记的名称和地址。 四、本申请书中的“企业类型”，按照《关于划分企业登记注册类型的规定》(国统字[1998]200号)划分的企业登记注册类型填写。（注：须收回原易制毒化学品经营备案证明） 五、本申请书中的经营地址和储存地址按其实际地址填写。 六、本申请书中的储存能力按其设计能力填写。 七、申报品种按照《非药品类易制毒化学品生产、经营许可办法》（国家安监总局令第5号）的附表填报。 八、本申请书中的销售量是指申请许可品种的销售量。 九、本申请书中的经营方式是指批发、零售和厂外设点。 十、本申请书中的主要流向是指本县（区、市）、本市、本自治区、外省、国外和该品种的主要用途。 十一、《易制毒化学品经营许可证》审查意见由发证机关填写，各地级市、县（区、市）安监部门须签意见，负责人签名。 十二、易制毒化学品经营单位经营条件情况表按实进行填写。 4