颈椎骨折[精选].doc

南 昌 县 冈 上 卫 生 院 姓名：李菊秀 性别：女 年龄73岁 科别 :外科 床位:7床 住院号201200305 入 院 记 录 姓名：李满秀 出生地 ：南昌县冈上镇兴农村 性别：女 常住地址：南昌县冈上镇兴农村 年龄：73岁 单位：无 民族：汉 入院时间：2012年3月26日8:00 婚姻：已婚 病史采集时间：2012年3月26日10:00 职业:农民 病史陈述者：患者本人 发病节气：春分 可靠程度：可靠 主诉：双上、下肢活动不利伴感觉障碍5月余 现病史：患者不幸于2011年10月2日发生车祸，当时出现昏迷，失忆，随即送往市一医 院，头颅CT示：脑挫裂伤，脑颅外血肿，颈椎CT示:颈5、6椎体骨折，即行5、6椎体骨折切开复位内固定术，术后予以将颅内压，改善微循环、抗感染等药物（具体不详）治疗。病情稳定后，经过3个月治疗好转而出院。现来我院行康复治疗，为进一步治疗，门诊予“瘘症”收入住院。现症见：神清，精神可，言语清晰，反应思维尚可。双上、下肢活动不利，浅感觉障碍。PE:肌张力高，双上肢肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨茎突骨膜反射{+++}霍夫曼征（—），左上肢肌力3级，右上肢肌力4级。双下肢膝跟腱反射（+++）踝阵挛（+），膝巴彬斯基征(+），肌张力高，舌红苔薄脉沉弦。小便失禁，色黄，大便不能自解，纳寐可。 既往史：患者既往体健。否认“高血压、糖尿病、冠心病”等病史，否认有“肝炎、结核”等传染病史，否认有药物、食物等过敏史，预防接种史随当地。 个人史：出生于并生长于南昌县，生活环境可，否认疫水接触史，否认有烟酒等不良嗜好。 婚育史：24岁结婚，生有3男1女，子女及配偶均健康。 家族史：否认有家族遗传性疾病。 中医望闻问切诊：神志清楚，精神尚可，发育，营养中等。软椅推入病房，语言流利，双上、下肢活动不利。面色少华，体无特殊气味，舌红苔薄脉沉玄。 体 格 检 查 体温：36.9℃ 脉搏：73次／分 呼吸：19次／分 血压：130／70mmHg 神志清楚，精神尚可，发育，营养中等。形体适中，软椅推入病房，查体合作，全身皮肤黏膜及巩膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结未及肿大，头颅无畸形，双瞳等大等圆，对光反射存在，伸舌居中，咽喉无红肿。双耳及鼻腔无异常分泌物，耳后无压痛颈软，气管居中,甲状腺无肿大，胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，叩诊浊音界正常，双肺呼吸音清，未闻及明显干、湿性啰音。心率73次／分 ，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音各瓣膜听诊区未闻及杂音各瓣膜听诊区未闻及杂音 诊疗经过{包括手术日期和手术名称} 入院按按康复科常规护理，二级护理。清淡饮食，完善三大常规等相关辅助检查 中医治疗a:治则：活血化瘀，疏通经络，强筋健骨。 b:针刺：平补平泻，留针30分钟，每日一次 c:电针：华佗夹脊穴，疏密波，一次取4穴 d:推拿治疗 e:拔罐：背腹部推罐，最后将罐留在颈5-6处留罐8分钟。 f;中药汤剂：活血化瘀，补气扶正为法，方以桃红四物汤化裁： g:药物治疗 1:改善微循环：营养神经 h:嘱避风寒、慎起居、畅情志，加强肢体功能锻炼 出院诊断：中医诊断：瘘症 西医诊断：颈5、6椎体骨折伴高位截瘫 气滞血瘀 出院情况：患者神清，精神可，双上、下肢活动不利有所好转，已能扶拐行走1小时，双上、 下肢感觉然较差。以左上、下肢为甚。肌张力较前有所好转，肌紧张缓解。纳寐可。小便不能自控，大便能自解。舌淡苔薄白，脉沉玄.末梢血循坏可。 出院嘱： 嘱避风寒、慎起居、畅情志，加强肢体功能锻炼 上级医师签名：甘春根 经治医师签名：王洪杰 2012年4月16日 2012年4月16日